How do opportunistic ocular infectious diseases manifest?

Manifestaciones de Enfermedades Infecciosas Oculares Oportunistas

Las enfermedades infecciosas oculares oportunistas se manifiestan principalmente como retinitis necrotizante, queratitis, uveítis y neuropatías ópticas, siendo la retinitis por citomegalovirus (CMV) la manifestación más común y devastadora en pacientes inmunocomprometidos, especialmente aquellos con recuentos de CD4+ por debajo de 50 células/μL. 1

Manifestaciones Clínicas Principales

Retinitis por Citomegalovirus (CMV)

• Presentación clínica:

  • Puede ser unilateral inicialmente (dos tercios de los casos) pero progresa a bilateral sin tratamiento 1
  • Lesiones retinianas amarillo-blanquecinas con aspecto algodonoso
  • Hemorragias intrarretinianas frecuentes
  • Poca inflamación vítrea (a menos que ocurra recuperación inmune) 1
  • Vasos sanguíneos cercanos a las lesiones pueden aparecer envainados

• Síntomas:

  • Retinitis periférica: puede ser asintomática o presentarse con flotadores, escotomas o defectos del campo visual periférico
  • Retinitis central: disminución de la agudeza visual o defectos del campo visual central 1

• Progresión:

  • Sin tratamiento, progresa invariablemente en 10-21 días
  • Patrón característico de "incendio forestal" con borde granular blanco avanzando delante de una cicatriz gliótica atrófica 1

Queratitis Bacteriana Oportunista

• Presentación clínica:

  • Defectos epiteliales corneales con infiltrados
  • Mayor riesgo de queratitis polimicrobiana en pacientes con factores de riesgo sistémicos múltiples 1
  • Bacterias que normalmente son flora conjuntival (ej. Corynebacterium) pueden convertirse en patógenos oportunistas en ojos comprometidos 1

• Factores predisponentes:

  • Defectos epiteliales corneales
  • Queratopatía neurotrófica
  • Queratitis viral previa (HSV o VZV)
  • Edema epitelial corneal 1

Otras Manifestaciones Oculares Oportunistas

• Colitis por CMV (5-10% de pacientes con SIDA y enfermedad por CMV):

  • Fiebre, pérdida de peso, anorexia, dolor abdominal, diarrea debilitante y malestar
  • Complicaciones potencialmente mortales: hemorragia mucosa extensa y perforación 1

• Esofagitis por CMV (<5-10% de pacientes con SIDA y enfermedad por CMV):

  • Fiebre, odinofagia, náuseas y ocasionalmente molestias epigástricas o retroesternales 1

• Enfermedad neurológica por CMV:

  • Demencia: letargo, confusión y fiebre, similar a la demencia por VIH
  • Ventriculoencefalitis: signos neurológicos focales, incluyendo parálisis de nervios craneales o nistagmo
  • Polirradiculomielopatía: síndrome similar a Guillain-Barré con retención urinaria y debilidad progresiva bilateral de las piernas 1

Factores de Riesgo y Poblaciones Susceptibles

Pacientes con VIH/SIDA

• Aproximadamente 35-70% de pacientes con SIDA presentan manifestaciones oculares 2
• La retinitis por CMV tiene una incidencia del 35% en pacientes con SIDA 2
• Mayor riesgo con recuentos de CD4+ <50 células/μL 1
• Otros factores de riesgo: infecciones oportunistas previas y niveles elevados de ARN del VIH (>100,000 copias/mL) 1

Pacientes Trasplantados y en Quimioterapia

• Menos del 2% desarrollan infecciones oculares oportunistas graves como CMV o infección por virus del herpes 2
• Riesgo aumentado en pacientes con terapia inmunosupresora (ciclosporina, prednisona) 2

Diagnóstico y Seguimiento

Evaluación Clínica

• Historia detallada de síntomas oculares (dolor, enrojecimiento, secreción, visión borrosa, fotofobia)
• Revisión de antecedentes oculares y factores de riesgo (queratitis por HSV o VZV, trauma, ojo seco)
• Evaluación del estado inmunológico y medicamentos sistémicos 1

Monitoreo en Pacientes de Alto Riesgo

• Pacientes con VIH y recuentos bajos de CD4+ (<50 células/μL) deben someterse a exámenes fundoscópicos regulares 1
• Se debe educar a los pacientes sobre la importancia de reconocer síntomas como flotadores en el ojo y evaluar regularmente su agudeza visual 1
• En niños con VIH e infección por CMV, se recomienda examen de retina dilatada cada 4-6 meses 1

Tratamiento y Prevención

Tratamiento de la Retinitis por CMV

• Terapia de inducción seguida de profilaxis secundaria (terapia de mantenimiento crónico) 1
• Opciones para supresión crónica: ganciclovir parenteral u oral, foscarnet parenteral, cidofovir parenteral, o implante intraocular de ganciclovir más ganciclovir oral 1

Consideraciones Especiales

• La terapia antirretroviral altamente activa (HAART) ha reducido significativamente la incidencia de infecciones oportunistas oculares 3, 4
• La discontinuación de la profilaxis secundaria puede considerarse en pacientes con retinitis por CMV cuyo recuento de CD4+ ha aumentado a >100-150 células/μL con supresión viral sostenida 1

Complicaciones y Pronóstico

• Sin tratamiento, la queratitis bacteriana puede resultar en perforación corneal y potencialmente endoftalmitis y pérdida del ojo 1
• La retinitis por CMV puede causar pérdida visual significativa debido a cicatrización corneal o irregularidad topográfica 1
• Las infecciones que involucran la córnea central o paracentral son de importancia primordial debido al potencial de pérdida visual sustancial 1

Puntos Clave para Recordar

• La retinitis por CMV sigue siendo la principal causa de pérdida de visión en pacientes con SIDA 3
• La incidencia de retinitis por CMV ha disminuido, pero la incidencia de sífilis ocular ha aumentado durante la era HAART 3
• El reconocimiento temprano de los síntomas y el tratamiento oportuno son fundamentales para prevenir la pérdida visual permanente 1
• La reconstrucción del sistema inmune con HAART efectiva es clave para prevenir la ceguera en individuos infectados por VIH 3