Fisiopatología del Síndrome Urémico
El síndrome urémico es un conjunto complejo de manifestaciones clínicas, metabólicas y hormonales causadas por la acumulación de toxinas urémicas debido a insuficiencia renal, que afecta múltiples sistemas orgánicos y requiere terapia de reemplazo renal cuando los síntomas son refractarios. 1
Mecanismos Fisiopatológicos
La fisiopatología del síndrome urémico es multifactorial e involucra varios mecanismos patogénicos:
Acumulación de toxinas urémicas:
- Neurotoxicidad directa
- Daño a la barrera hematoencefálica
- Neuroinflamación
- Estrés oxidativo
- Apoptosis celular
- Desequilibrio de neurotransmisores cerebrales
- Cambios isquémicos/microvasculares
- Disfunción del metabolismo cerebral (ej. deficiencia de dopamina) 2
Alteraciones metabólicas:
- Acidosis
- Hipocalcemia
- Hiperfosfatemia
- Hipomagnesemia
- Hiperpotasemia 2
Otros factores contribuyentes:
- Hiperparatiroidismo secundario
- Anemia por deficiencia de eritropoyetina y hierro
- Deficiencias nutricionales (tiamina, vitamina D)
- Hiperhomocisteinemia
- Problemas de coagulación 2
- Disbiosis intestinal 3
- Productos finales de glicación avanzada (AGEs) 4
- Dimetil-L-arginina (ADMA) que inhibe la síntesis de óxido nítrico 4
Manifestaciones Clínicas
El síndrome urémico afecta múltiples sistemas orgánicos:
Manifestaciones Neurológicas
- Deterioro cognitivo
- Encefalopatía
- Convulsiones
- Asterixis
- Mioclonía
- Síndrome de piernas inquietas
- Mielinólisis pontina central
- Accidente cerebrovascular
- Trastornos del movimiento extrapiramidales 2
Manifestaciones Hematológicas
- Anemia
- Hemólisis
- Trombocitopenia 1
Manifestaciones Cardiovasculares
Otras Manifestaciones
- Trastornos minerales y óseos
- Disfunción endocrina
- Alteraciones inmunológicas
- Desnutrición proteico-energética 1, 5, 3
Manejo del Síndrome Urémico
Terapia de Reemplazo Renal
Hemodiálisis diaria:
- Primera línea de tratamiento
- Mejora la depuración de ácido úrico
- Reduce los niveles de ácido úrico plasmático aproximadamente un 50% con cada tratamiento de 6 horas 1
Hemodiafiltración:
- Recomendada para pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Mejor control de la azotemia y sobrecarga de líquidos
- Indicaciones específicas: edema pulmonar y necesidad de balance hídrico estricto 1
Hemodiálisis convencional:
- Típicamente 3-5 horas, 3 veces por semana
- Opción de tratamiento para síntomas urémicos 1
Opciones alternativas:
- Hemodiálisis frecuente de corta duración
- Hemodiálisis de larga duración (6-8 horas, 3-6 noches por semana) 1
Diálisis peritoneal:
- Opción viable aunque menos eficiente en la eliminación de solutos y líquidos en comparación con la hemodiálisis 1
Indicaciones Absolutas para Iniciar Terapia de Reemplazo Renal
- Hiperpotasemia refractaria
- Acidosis metabólica severa que no responde al tratamiento
- Sobrecarga de volumen que no responde a diuréticos
- Síntomas urémicos manifiestos como pericarditis, encefalopatía severa y neuropatía periférica progresiva 1
Manejo de Síntomas y Nutrición
Manejo farmacológico:
- Rasburicasa intravenosa para hiperuricemia aguda
- Alopurinol como terapia de mantenimiento (comenzando con dosis baja de 100 mg/día) 1
Nutrición:
- Requerimiento energético de 35 kcal/kg/día en pacientes estables con insuficiencia renal crónica
- Considerar nutrición enteral cuando la ingesta oral es inadecuada
- Monitoreo estricto de electrolitos y fósforo durante la realimentación 1
Uso de diuréticos:
- Furosemida (0.5-2 mg/kg por dosis, hasta seis veces al día; máximo 10 mg/kg por día) dependiendo del grado de edema y diuresis lograda 6
- Administrar infusiones durante 5-30 minutos para minimizar la ototoxicidad 6
- Si se prefiere un diurético ahorrador de potasio, se recomiendan inhibidores del canal de sodio epitelial (eNaC) como la amilorida sobre inhibidores mineralocorticoides como la espironolactona 6
Monitoreo y Seguimiento
- Evaluación frecuente del estado de volumen y electrolitos
- Manejo personalizado de líquidos
- Monitoreo cercano de los niveles de calcio durante el tratamiento con calcitriol para evitar hipercalcemia
- Uso de herramientas estandarizadas validadas para evaluar los síntomas urémicos en cada consulta 1
Consideraciones Especiales
Mujeres embarazadas con enfermedad renal en etapa terminal deben recibir hemodiálisis larga y frecuente, ya sea en el centro o en el hogar 1
Pacientes pediátricos con síndrome urémico pueden presentar manifestaciones neurológicas significativas que generalmente mejoran con una terapia de reemplazo renal adecuada 1
Atención multidisciplinaria que incluya asesoramiento dietético, manejo de medicamentos, educación y asesoramiento sobre diferentes modalidades de terapia de reemplazo renal es esencial 1