Manejo Inicial de la Pancreatitis Aguda en Urgencias
El manejo inicial de la pancreatitis aguda en urgencias debe incluir resucitación con fluidos moderada utilizando solución de Ringer lactato a 5-10 ml/kg/h, con un bolo inicial de 10 ml/kg para pacientes hipovolémicos, oxígeno suplementario para mantener saturación >95%, nutrición enteral temprana dentro de las primeras 24-72 horas, y un enfoque multimodal para el manejo del dolor. 1
Evaluación y Monitorización Inicial
Evaluar la gravedad dentro de las primeras 48 horas mediante:
- Impresión clínica
- Marcadores de laboratorio (proteína C reactiva elevada)
- Sistemas de puntuación (BISAP, APACHE II, Glasgow)
- Presencia de fallo orgánico (respiratorio, circulatorio o renal) 1
Realizar ecografía inicial para evaluar la presencia de cálculos biliares 1
Implementar monitorización continua de la saturación de oxígeno 1
Resucitación con Fluidos
- Administrar solución de Ringer lactato a 5-10 ml/kg/h con un bolo inicial de 10 ml/kg para pacientes hipovolémicos 1
- Evitar la resucitación agresiva con fluidos, ya que estudios recientes demuestran mayor mortalidad con esta estrategia 2
- La hipovolemia al ingreso se correlaciona con mayor mortalidad hospitalaria, por lo que es crucial una adecuada hidratación 3
Es importante destacar que aunque tradicionalmente se recomendaba la hidratación agresiva, la evidencia más reciente de 2024 muestra que la hidratación moderada se asocia con menor mortalidad 2, aunque algunos estudios en pancreatitis leve muestran beneficios de la hidratación agresiva 4.
Soporte Respiratorio
- Proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación arterial >95% 1
- Implementar monitorización continua de la saturación de oxígeno 1
Manejo Nutricional
- Iniciar nutrición enteral temprana dentro de las 24-72 horas por vía nasogástrica o nasoyeyunal 1
- Preferir la nutrición enteral sobre la parenteral, a menos que el íleo persista >5 días 1
- Recomendar una dieta rica en carbohidratos y proteínas pero baja en grasas 1
- Estar atento al síndrome de realimentación en pacientes alcohólicos desnutridos 1
Control Metabólico
- Implementar control estricto de glucosa, utilizando insulinoterapia para manejar la hiperglucemia 1
- Corregir anomalías electrolíticas, particularmente potasio, magnesio y fosfato 1
- Proporcionar suplementación de tiamina para prevenir la encefalopatía de Wernicke, especialmente en alcohólicos crónicos 1
Manejo del Dolor
- Aplicar un enfoque de analgesia multimodal 1
- Utilizar morfina o Dilaudid como analgésicos opioides de primera línea 1
- Considerar analgesia epidural para casos graves que requieren altas dosis de opioides 1
Manejo de Infecciones
- Utilizar antibióticos solo para infecciones documentadas 1
- No usar antibióticos profilácticos para necrosis estéril 1
- Cuando estén indicados, usar antibióticos de amplio espectro que cubran organismos gram-negativos, gram-positivos y anaerobios 1
- Limitar la duración de los antibióticos a un máximo de 14 días para necrosis infectada 1
Intervenciones Específicas para Pancreatitis Biliar
- Realizar colecistectomía durante la misma hospitalización para pancreatitis por cálculos biliares 1
- Considerar la extracción endoscópica temprana de cálculos del conducto biliar común 5
Intervenciones en el Estilo de Vida
- Proporcionar intervención breve sobre el alcohol durante la hospitalización, lo que ha demostrado reducir el consumo de alcohol en comparación con grupos de control 1
Consideraciones para Casos Graves
- Posponer intervenciones quirúrgicas por más de 4 semanas después del inicio de la enfermedad cuando sea posible 1
- Para necrosis pancreática infectada, utilizar un enfoque escalonado comenzando con drenaje percutáneo como primera línea de tratamiento 1
- Considerar estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas como la necrosectomía endoscópica transgástrica o el desbridamiento retroperitoneal videoasistido 1