Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad
Definición y Epidemiología
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una infección aguda del parénquima pulmonar que se caracteriza por signos y síntomas de infección respiratoria baja, acompañada de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, en pacientes no hospitalizados ni institucionalizados. El manejo inicial de la NAC debe basarse en una evaluación sistemática de la gravedad para determinar el entorno de atención adecuado (ambulatorio, hospitalización o UCI) y la selección del tratamiento antibiótico empírico 1.
La NAC es una causa importante de morbilidad y mortalidad, representando aproximadamente 4 millones de casos anuales en adultos en los Estados Unidos 1. La mortalidad en pacientes que requieren intubación o soporte con inotrópicos en la UCI puede alcanzar hasta el 50% 1.
Evaluación de la Gravedad
Criterios de Gravedad
La evaluación de la gravedad es fundamental para determinar el manejo inicial. Se recomienda utilizar criterios objetivos como:
- CURB-65: Confusión, Urea >7 mmol/L, Frecuencia Respiratoria ≥30/min, Presión Arterial (sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg), Edad ≥65 años 1.
- Índice de Severidad de Neumonía (PSI): Sistema de puntuación que incluye edad, comorbilidades y hallazgos clínicos y de laboratorio 1.
- Criterios IDSA/ATS para NAC grave: Presencia de al menos uno de dos criterios mayores o tres de nueve criterios menores 1, 2.
Criterios Mayores:
- Shock séptico que requiere vasopresores
- Insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica invasiva
Criterios Menores:
- Frecuencia respiratoria ≥30/min
- PaO2/FiO2 ≤250
- Infiltrados multilobares
- Confusión/desorientación
- Uremia (BUN ≥20 mg/dL)
- Leucopenia (recuento de leucocitos <4,000 células/mm³)
- Trombocitopenia (plaquetas <100,000 células/mm³)
- Hipotermia (temperatura central <36°C)
- Hipotensión que requiere reanimación agresiva con fluidos
Decisión sobre el Entorno de Atención
La decisión de hospitalización debe basarse en la evaluación de la gravedad y el juicio clínico 1:
- Manejo ambulatorio: Pacientes con bajo riesgo de muerte (CURB-65 0-1 o PSI I-II) sin factores de riesgo adicionales.
- Hospitalización: Pacientes con riesgo moderado a alto (CURB-65 ≥2 o PSI III-V) o con factores sociales que impiden el tratamiento ambulatorio.
- Ingreso a UCI: Pacientes con NAC grave según los criterios IDSA/ATS (un criterio mayor o tres criterios menores) 1, 2.
Diagnóstico
Evaluación Inicial
- Historia clínica y examen físico: Fiebre, tos, expectoración, disnea, dolor pleurítico.
- Radiografía de tórax: Obligatoria para establecer el diagnóstico y detectar complicaciones 1.
- Oximetría de pulso: Fundamental para evaluar la gravedad y la necesidad de oxigenoterapia 1, 3.
Pruebas Diagnósticas según el Entorno
Pacientes Ambulatorios:
- Evaluación cuidadosa de la gravedad
- No se requieren cultivos de esputo ni tinción de Gram rutinariamente 1
Pacientes Hospitalizados:
- Evaluación del intercambio gaseoso (oximetría o gasometría arterial)
- Hemograma completo y química sanguínea
- Dos hemocultivos antes de iniciar antibióticos
- Cultivo de esputo si se sospecha patógeno resistente 1
Pacientes con NAC Grave (UCI):
- Antígeno urinario para Legionella
- Esfuerzos agresivos para establecer diagnóstico etiológico
- Considerar muestras broncoscópicas en casos seleccionados 1
Tratamiento Antibiótico Empírico
Cuadro Comparativo de Esquemas Terapéuticos
| Entorno | Patógenos Probables | Tratamiento Recomendado | Duración |
|---|---|---|---|
| Ambulatorio sin comorbilidades | S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae | Amoxicilina a dosis altas (1g/8h) o Macrólido (claritromicina o azitromicina) | 5-7 días |
| Ambulatorio con comorbilidades | Los anteriores más enterobacterias | Amoxicilina-clavulánico o cefalosporina + macrólido o Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia | 5-7 días |
| Hospitalizado (no UCI) | S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, virus respiratorios, Legionella sp. | Cefalosporina de 3ª generación + macrólido o Fluoroquinolona respiratoria en monoterapia | 7 días |
| UCI sin riesgo de P. aeruginosa | Los anteriores más S. aureus, enterobacterias | Cefalosporina de 3ª generación + macrólido o Cefalosporina de 3ª generación + fluoroquinolona | 7-10 días |
| UCI con riesgo de P. aeruginosa | Los anteriores más P. aeruginosa | Cefalosporina antipseudomónica o carbapenem o β-lactámico/inhibidor de β-lactamasa + fluoroquinolona o aminoglucósido | 10-14 días |
Consideraciones Importantes
- La terapia empírica debe cubrir S. pneumoniae (patógeno más común) y patógenos "atípicos" (C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella) 1.
- El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente dentro de las 4-8 horas del diagnóstico 1.
- La duración mínima del tratamiento es de 5 días, debiendo estar el paciente afebril durante 48-72 horas y con no más de un signo de inestabilidad clínica antes de suspender la terapia 1.
- Levofloxacino ha demostrado eficacia en el tratamiento de NAC causada por S. pneumoniae multirresistente (SPRM) con tasas de éxito clínico y bacteriológico del 95% 4.
Medidas de Soporte
- Oxigenoterapia: Para mantener SaO2 >92% (>88% en EPOC) 1.
- Hidratación: Evaluación del estado de volumen y administración de líquidos intravenosos si es necesario 1.
- Soporte nutricional: En enfermedad prolongada 1.
- Monitorización: Temperatura, frecuencia respiratoria, pulso, presión arterial, estado mental, saturación de oxígeno y concentración de oxígeno inspirado, al menos dos veces al día 1.
Prevención
- Vacunación antineumocócica: Recomendada para personas ≥65 años y aquellas con enfermedades de alto riesgo 1.
- Vacunación antigripal: Anual para todos los pacientes con riesgo de NAC 1.
- Cesación tabáquica: Objetivo importante en pacientes hospitalizados con NAC que fuman 1.
- Higiene respiratoria: Uso de higiene de manos y mascarillas o pañuelos para pacientes con tos 1.
Seguimiento
- Pacientes ambulatorios: Revisión a las 48 horas o antes si está clínicamente indicado 1.
- Pacientes hospitalizados: Reevaluación clínica diaria y medición de PCR en pacientes que no progresan satisfactoriamente 1.
- Radiografía de control: No es necesaria en pacientes con recuperación clínica satisfactoria, pero debe considerarse en pacientes con síntomas persistentes o factores de riesgo de malignidad 1, 3.
- Revisión clínica: Aproximadamente a las 6 semanas para todos los pacientes 1.
Evaluación de 10 Preguntas de Opción Múltiple
¿Cuál es el patógeno más común en la neumonía adquirida en la comunidad? a) Haemophilus influenzae b) Mycoplasma pneumoniae c) Streptococcus pneumoniae ✓ d) Legionella pneumophila
¿Qué criterio mayor define una NAC grave según las guías IDSA/ATS? a) Frecuencia respiratoria ≥30/min b) Shock séptico que requiere vasopresores ✓ c) Infiltrados multilobares d) Confusión/desorientación
En pacientes ambulatorios con NAC sin comorbilidades, ¿cuál es el antibiótico de primera elección? a) Amoxicilina a dosis altas ✓ b) Levofloxacino c) Ceftriaxona d) Azitromicina
¿Cuál es la duración mínima recomendada del tratamiento antibiótico en la NAC? a) 3 días b) 5 días ✓ c) 10 días d) 14 días
¿Qué parámetro NO está incluido en la escala CURB-65? a) Confusión b) Urea >7 mmol/L c) Leucocitosis >12,000/mm³ ✓ d) Edad ≥65 años
¿Cuál de los siguientes es un criterio para considerar el ingreso a UCI en un paciente con NAC? a) Edad >65 años b) Presencia de al menos tres criterios menores de gravedad ✓ c) Cualquier comorbilidad d) PCR >100 mg/L
En pacientes hospitalizados con NAC, ¿qué prueba diagnóstica se recomienda realizar antes de iniciar antibióticos? a) Broncoscopia b) Hemocultivos ✓ c) Serología para virus respiratorios d) Prueba de tuberculina
¿Qué antibiótico está indicado para el tratamiento de NAC por S. pneumoniae multirresistente? a) Amoxicilina b) Eritromicina c) Levofloxacino ✓ d) Doxiciclina
¿Cuál de los siguientes NO es un factor de riesgo para infección por P. aeruginosa en NAC? a) Bronquiectasias b) Terapia con corticosteroides (≥10 mg/día) c) Edad >65 años ✓ d) Terapia antibiótica de amplio espectro por ≥7 días en el último mes
¿Cuándo se recomienda repetir la radiografía de tórax en pacientes con NAC? a) A las 48 horas del inicio del tratamiento b) Al alta hospitalaria c) En pacientes con síntomas persistentes o hallazgos físicos anormales ✓ d) En todos los casos a las 2 semanas
Consideraciones Especiales y Posibles Errores
- Retraso en el reconocimiento de la gravedad: Utilizar sistemáticamente criterios objetivos de gravedad para evitar retrasos en la hospitalización o ingreso a UCI 1, 3.
- Cobertura antibiótica inadecuada: Asegurar que el tratamiento empírico cubra tanto S. pneumoniae como patógenos atípicos 1.
- Falta de reevaluación: La respuesta al tratamiento debe evaluarse a las 48-72 horas para identificar fracasos terapéuticos tempranos 1.
- Duración excesiva del tratamiento: En pacientes que responden adecuadamente, no prolongar innecesariamente la antibioticoterapia más allá de 5-7 días 1, 3.
- Sobreestimación del valor de los hallazgos auscultatorios: La evaluación de la gravedad debe basarse en múltiples parámetros clínicos, no solo en la auscultación 3.