Tratamiento del Tromboembolismo Pulmonar
El tratamiento del tromboembolismo pulmonar (TEP) debe incluir anticoagulación, con preferencia por los anticoagulantes orales directos (DOAC) como apixaban o rivaroxaban sobre los antagonistas de la vitamina K en la mayoría de los pacientes, debido a su perfil de eficacia y seguridad. 1
Estratificación de riesgo y manejo inicial
La estratificación de riesgo es esencial para determinar el enfoque terapéutico adecuado:
- Utilizar escalas validadas como PESI (Pulmonary Embolism Severity Index), sPESI (simplified PESI) o criterios de Hestia 1
- Pacientes con PESI clase I/II o sPESI 0 pueden considerarse para manejo ambulatorio 1
- La evaluación de la disfunción ventricular derecha mediante ecocardiografía o TC complementa la estratificación del riesgo 1
Terapia anticoagulante
Heparina no fraccionada (HNF)
- Dosis inicial: bolo de 80 unidades/kg o 5.000-10.000 UI
- Mantenimiento: 18 unidades/kg/hora o 1.300 UI/hora
- Ajustar para mantener APTT 1,5-2,5 veces el control (45-75 segundos) 1
- Monitorización: verificar APTT a las 4-6 horas después del bolo inicial, 6-10 horas después de cualquier cambio de dosis, y diariamente una vez alcanzado el rango terapéutico 1
Heparina de bajo peso molecular (HBPM)
- Dosis: 1 mg/kg cada 12 horas SC o 1,5 mg/kg una vez al día SC 1
- Preferida durante el embarazo por su seguridad y eficacia 1
- Preferida sobre los antagonistas de vitamina K o DOACs en pacientes con cáncer durante al menos 6 meses 1
Anticoagulantes orales directos (DOACs)
- Preferidos sobre los antagonistas de vitamina K en la mayoría de los pacientes 1
- Apixaban: iniciar con 10 mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5 mg dos veces al día
- Considerar dosis reducidas (apixaban 2,5 mg dos veces al día) para tratamiento extendido (>6 meses) 1
- Rivaroxaban: ha demostrado ser no inferior a la enoxaparina/antagonistas de vitamina K para el tratamiento del TEP 2
- No usar DOACs en pacientes con insuficiencia renal grave 1
Antagonistas de vitamina K (Warfarina)
- Dosis inicial: 5-10 mg diarios durante 2 días
- Dosis de mantenimiento: 1-10 mg diarios, ajustada para mantener INR 2-3
- Continuar la anticoagulación parenteral durante al menos 5 días y hasta que el INR ≥2,0 durante 24 horas 1
Terapia trombolítica
- Indicada para pacientes con TEP y compromiso hemodinámico 1
- Alteplase (rtPA): 100 mg durante 2 horas o 0,6 mg/kg durante 15 minutos (máximo 50 mg)
- Para TEP masivo, se recomienda un bolo de 50 mg de rtPA 1
- No recomendada para pacientes con TEP submasivo (disfunción ventricular derecha sin compromiso hemodinámico), excepto cuando los beneficios superan los riesgos 1
Contraindicaciones absolutas para trombolisis:
- Accidente cerebrovascular hemorrágico
- Accidente cerebrovascular isquémico en los 6 meses anteriores
- Daño o neoplasias del sistema nervioso central
- Trauma/cirugía/lesión craneal reciente
- Sangrado gastrointestinal en el último mes
- Sangrado activo conocido 1
Duración de la anticoagulación
| Población de pacientes | Duración recomendada |
|---|---|
| TEP secundario a factores de riesgo transitorios/reversibles | 3 meses |
| TEP no provocado o con factores de riesgo persistentes | Extendida (>3 meses) |
| TEP recurrente | Indefinida |
Poblaciones especiales
Embarazo
- La HBPM es el tratamiento de elección durante el embarazo 1
- Los anticoagulantes como warfarina y DOACs no deben usarse debido a su teratogenicidad 1
Cáncer
- La HBPM es preferible sobre los antagonistas de vitamina K o DOACs durante al menos 6 meses 1
- El tratamiento debe continuar mientras el cáncer esté activo 1
Insuficiencia renal grave
Seguimiento y monitorización
- Reevaluar a los pacientes a los 3-6 meses después del episodio agudo 1
- Evaluar signos de síndrome post-trombótico e hipertensión pulmonar tromboembólica crónica 1
- Monitorización regular de pacientes con terapia anticoagulante extendida para evaluar tolerancia, adherencia, función renal y hepática, y riesgo de sangrado 1