Manejo de Leucemia Promielocítica Aguda (LPA)
El tratamiento estándar actual para la leucemia promielocítica aguda consiste en la combinación de ácido all-trans retinoico (ATRA) y trióxido de arsénico (ATO), especialmente para pacientes de riesgo bajo e intermedio, eliminando la necesidad de quimioterapia citotóxica convencional en muchos casos. 1
Diagnóstico y Manejo Inicial
- La LPA debe considerarse una emergencia médica que requiere acción inmediata
- Iniciar ATRA inmediatamente ante la sospecha clínica, sin esperar confirmación genética 2
- Realizar confirmación genética urgente mediante:
- FISH para translocación PML-RARA
- RT-PCR para transcrito PML-RARA
- Tinción nuclear PML 2
Medidas de soporte para la coagulopatía
Monitorizar diariamente (o más frecuentemente si hay sangrado activo):
Mantener parámetros hematológicos:
- Fibrinógeno >100-150 mg/dL
- Plaquetas >30-50 × 10^9/L
- INR <1.5 2
Transfundir según necesidad:
Evitar procedimientos invasivos:
- Cateterización venosa central
- Punción lumbar 2
Estratificación de Riesgo
Esquemas de Tratamiento
1. Pacientes de riesgo bajo e intermedio
Primera línea: ATRA + ATO (sin quimioterapia) 1, 3
Inducción:
Consolidación:
2. Pacientes de alto riesgo
- ATRA + ATO + quimioterapia citotóxica (antraciclina) 1
- Considerar citorreducción con hidroxiurea si leucocitos >10 × 10^9/L 1
3. Pacientes con comorbilidades severas
- Pacientes no aptos para antraciclinas deben recibir esquemas basados en ATO 1
Manejo de Complicaciones
Síndrome de diferenciación
- Síntomas: fiebre, disnea, infiltrados pulmonares, derrame pleural/pericárdico, edema, hipotensión, fallo renal/hepático 4
- Manejo:
- Suspender temporalmente ATRA y ATO
- Iniciar dexametasona 10 mg IV cada 12 horas por mínimo 3 días
- Reanudar tratamiento cuando mejore la condición clínica con dosis reducida al 50%
- Aumentar gradualmente la dosis si no hay recurrencia de síntomas 4
Prolongación del intervalo QT
- Monitorizar ECG y electrolitos regularmente
- Suspender tratamiento si QTc >450 mseg en hombres o >460 mseg en mujeres
- Corregir electrolitos y reanudar con dosis reducida cuando se normalice el QTc 4
Poblaciones Especiales
Embarazadas
Primer trimestre:
- ATRA contraindicado (teratogénico) salvo decisión de terminar embarazo
- Considerar inducción con daunorubicina sola 1
Segundo y tercer trimestre:
- ATRA puede utilizarse
- ATO está contraindicado en cualquier etapa del embarazo 1
Niños y adolescentes
- ATRA: dosis reducida a 25 mg/m²/día 1
Ancianos
- Esquemas similares a pacientes jóvenes pero con intensidad de dosis atenuada 1
Monitorización de Enfermedad Residual Mínima
- Realizar PCR cuantitativa para PML-RARA al final de la consolidación
- Monitorización cada 3 meses durante 2-3 años tras remisión completa 1
Manejo de Recaídas
- Terapia de rescate basada en ATO es la primera opción 1
- Pacientes que logran segunda remisión completa deben recibir intensificación con:
- Trasplante de células madre hematopoyéticas (alogénico si persiste enfermedad residual)
- Trasplante autólogo si PCR negativa 1
Puntos Clave
- La LPA es una emergencia médica que requiere inicio inmediato de ATRA
- La combinación ATRA+ATO ha demostrado superioridad sobre ATRA+quimioterapia en pacientes de riesgo bajo-intermedio
- El manejo agresivo de la coagulopatía es esencial para reducir la mortalidad temprana
- La monitorización de complicaciones como el síndrome de diferenciación y alteraciones del QT es fundamental
La LPA ha pasado de ser la leucemia mieloide aguda más letal a la más curable gracias a la terapia dirigida con ATRA y ATO, con tasas de curación que superan el 90% en pacientes de riesgo bajo e intermedio 1, 3.