How to manage severe hyponatremia following the excision of a pituitary macroadenoma?

Manejo de Hiponatremia Severa Post-Exceresis de Macroadenoma Hipofisiario

La hiponatremia severa posterior a la exceresis de un macroadenoma hipofisiario debe tratarse con restricción de líquidos a 1-1,5 L/día como primera línea, con corrección gradual del sodio sérico limitada a 8-10 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica. 1

Fisiopatología y Clasificación

La hiponatremia post-exceresis de macroadenoma hipofisiario generalmente se presenta como:

• Hiponatremia tardía, típicamente alrededor del séptimo día postoperatorio (rango 3-15 días) 2
• Puede ser causada por Síndrome de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH) o Síndrome de Pérdida Cerebral de Sal (CSWS) 3
• Clasificación según severidad:
  • Leve: 130-135 mEq/L
  • Moderada: 125-129 mEq/L
  • Severa: <125 mEq/L 1

Evaluación Inicial

1. Determinar el estado de volumen del paciente:

   • Hipovolémico: signos de deshidratación, hipotensión, taquicardia
   • Euvolémico: sin signos evidentes de alteración del volumen
   • Hipervolémico: edema, distensión venosa yugular

2. Evaluación de laboratorio:

   • Sodio sérico y urinario
   • Osmolalidad sérica y urinaria
   • Función renal
   • Evaluación del eje hipotálamo-hipofisario (cortisol, hormonas tiroideas)

Algoritmo de Tratamiento

Para Hiponatremia Severa (<125 mEq/L):

1. Primera línea: Restricción de líquidos

   • Limitar la ingesta a 1-1,5 L/día 1
   • Monitorizar sodio sérico cada 4-6 horas inicialmente

2. Si hay síntomas neurológicos graves (convulsiones, alteración del estado mental):

   • Administrar solución salina hipertónica (3%) 4
   • Corrección inicial de 4-6 mEq/L en las primeras 1-2 horas 1
   • Limitar la corrección total a 8-10 mEq/L en 24 horas y 18 mEq/L en 48 horas 1

3. Si se identifica SIADH como causa:

   • Considerar antagonistas del receptor de vasopresina (tolvaptán) en casos refractarios 5
   • Iniciar con 15 mg/día, pudiendo aumentar hasta 60 mg/día según respuesta 5
   • Monitorizar niveles de sodio a las 8 horas de iniciado el tratamiento y diariamente 5

4. Si se identifica CSWS:

   • Reposición de volumen con solución salina isotónica 3
   • Considerar fludrocortisona en casos refractarios

Para Hiponatremia Moderada (125-129 mEq/L):

• Restricción de líquidos a 1 L/día 4
• Monitorización diaria de electrolitos séricos
• Asegurar adecuada ingesta de solutos

Para Hiponatremia Leve (130-135 mEq/L):

• Monitorización de electrolitos séricos
• Generalmente no requiere intervención específica más allá de vigilancia 4

Prevención de Complicaciones

1. Prevención del síndrome de desmielinización osmótica:

   • Limitar la corrección a 8-10 mmol/L en 24 horas 1
   • Mayor precaución en pacientes con factores de riesgo (alcoholismo, malnutrición, hipopotasemia) 1

2. Monitorización prolongada:

   • Extender el seguimiento más allá de las dos semanas postoperatorias 3
   • Medición de sodio sérico al séptimo día postoperatorio 2
   • Considerar restricción preventiva de líquidos a 1,5 L/día durante dos semanas postoperatorias, lo que puede reducir las readmisiones por hiponatremia en un 70% 6

Consideraciones Especiales

• La mayoría de los pacientes (81%) con hiponatremia postoperatoria permanecen asintomáticos, pero pueden desarrollar complicaciones graves si no se detectan a tiempo 2
• Los factores de riesgo para desarrollar hiponatremia tardía incluyen sexo masculino y fuga de LCR intraoperatoria 2
• Los pacientes que mantienen niveles de sodio sérico >138 mmol/L durante los primeros tres días postoperatorios tienen menor probabilidad de desarrollar hiponatremia tardía 2
• En la mayoría de los pacientes (57%), la hiponatremia se corrige dentro de las 48 horas de tratamiento 2

Seguimiento

• Monitorizar niveles de sodio sérico hasta normalización
• Evaluación de la función hipofisaria completa
• Seguimiento neurológico para detectar posibles secuelas
• Control de neuroimagen según protocolo institucional

La detección temprana y el manejo adecuado son fundamentales para prevenir daño neurológico permanente o muerte por hiponatremia severa post-exceresis de macroadenoma hipofisiario.