Inhibidores SGLT2 como Antidiabéticos Cardioprotectores en Diabetes Tipo 2
Los inhibidores SGLT2, especialmente empagliflozina, son los antidiabéticos cardioprotectores recomendados para pacientes con diabetes tipo 2, ya que reducen significativamente la mortalidad cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares adversos mayores. 1, 2
Evidencia de Cardioprotección con Inhibidores SGLT2
Los inhibidores SGLT2 han demostrado beneficios cardiovasculares significativos en múltiples ensayos clínicos:
Empagliflozina: Reduce la mortalidad cardiovascular en un 38% y la mortalidad por todas las causas en un 32% en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular establecida 2. En el estudio EMPEROR-Reduced, mostró una reducción del 21% en el resultado compuesto de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF) 1.
Dapagliflozina: En el estudio DAPA-HF, redujo el riesgo del resultado primario (empeoramiento de insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular) en un 26% (HR 0.74 [95% CI 0.65–0.85]) 1. En el estudio DELIVER, redujo en un 18% el resultado compuesto en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) 1.
Sotagliflozina: Un inhibidor dual SGLT1 y SGLT2, recientemente aprobado para reducir el riesgo de muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca e insuficiencia cardíaca urgente en personas con insuficiencia cardíaca o diabetes tipo 2, ERC y otros factores de riesgo cardiovascular 1.
Algoritmo de Selección del Antidiabético Cardioprotector
Primera línea: Inhibidor SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina, canagliflozina) para pacientes con:
- Diabetes tipo 2 con enfermedad cardiovascular establecida
- Múltiples factores de riesgo cardiovascular
- Enfermedad renal diabética
- Insuficiencia cardíaca (HFrEF o HFpEF)
Segunda línea: Agonista del receptor GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) si:
- El paciente tiene contraindicaciones para inhibidores SGLT2
- eGFR <30 mL/min/1.73m² (donde los SGLT2 no están recomendados)
- Mayor necesidad de reducción de peso o control glucémico
Consideraciones específicas:
- Para pacientes con insuficiencia cardíaca: priorizar inhibidores SGLT2
- Para pacientes con enfermedad aterosclerótica: tanto inhibidores SGLT2 como agonistas GLP-1 son efectivos
Dosis y Administración de Empagliflozina
- Dosis recomendada: 10-25 mg una vez al día
- La dosis de 25 mg ha demostrado el mejor equilibrio entre eficacia y seguridad 3
- Suspender al menos 3 días antes de cirugías programadas para prevenir cetoacidosis postoperatoria 2
- Considerar reducir dosis de sulfonilureas o insulina al iniciar tratamiento 2
Precauciones y Contraindicaciones
- No recomendado para eGFR <30 mL/min/1.73m² 2
- Contraindicado en insuficiencia renal severa, enfermedad renal terminal o diálisis 2
- Riesgo de cetoacidosis diabética euglucémica (vigilar síntomas como disnea, náuseas, vómitos y dolor abdominal) 2
- Evitar tiazolidinedionas en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática debido al aumento del riesgo 1
Beneficios Adicionales de los Inhibidores SGLT2
- Reducción de peso (2-3 kg)
- Disminución de la presión arterial
- Bajo riesgo de hipoglucemia
- Protección renal (reducción de progresión de nefropatía)
- Reducción de masa ventricular izquierda 4
Monitorización y Seguimiento
- Evaluar función renal antes de iniciar tratamiento y periódicamente durante el mismo
- Monitorizar respuesta al tratamiento mediante HbA1c después de 3 meses
- Vigilar signos de deshidratación e hipotensión, especialmente al inicio del tratamiento
- Considerar reducir dosis de diuréticos si es aplicable, ya que los inhibidores SGLT2 pueden contribuir a la contracción del volumen intravascular 2
Los inhibidores SGLT2, particularmente empagliflozina, representan un avance terapéutico significativo en el tratamiento de la diabetes tipo 2 con beneficios cardiovasculares comprobados, siendo la opción preferida como antidiabético cardioprotector según la evidencia más reciente.