¿Qué es la disnea paroxística nocturna?
La disnea paroxística nocturna (DPN) es un síntoma que ocurre durante el sueño, causa que el paciente se despierte con dificultad respiratoria severa y se alivia al sentarse erguido. Este síntoma frecuentemente precede al edema pulmonar por varios días o noches 1.
Características clínicas
La DPN presenta las siguientes características distintivas:
- Episodio de dificultad respiratoria que ocurre durante el sueño
- Despierta al paciente de forma abrupta
- Obliga al paciente a sentarse o ponerse de pie para aliviar los síntomas
- Se diferencia de la ortopnea, que es la dificultad para respirar en posición supina pero que aparece antes de conciliar el sueño
Fisiopatología
La DPN se produce principalmente por los siguientes mecanismos:
- Redistribución de líquidos: Al acostarse, se produce una movilización de líquido desde los reservorios venosos dependientes en el abdomen y extremidades inferiores hacia el compartimento torácico (250-500 cc de líquido)
- Aumento de presiones de llenado: Como resultado, las presiones venosas y capilares pulmonares aumentan, elevando aún más las presiones de llenado ya altas del lado derecho e izquierdo
- Congestión pulmonar: Esto lleva a la acumulación de líquido en los pulmones y la consiguiente dificultad respiratoria
Relación con la insuficiencia cardíaca
La DPN es un síntoma importante en la evaluación de la congestión en pacientes con insuficiencia cardíaca:
- Es uno de los síntomas típicos de la insuficiencia cardíaca según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 1
- Tiene valor predictivo para identificar pacientes con presión capilar pulmonar elevada (PCWP ≥18 mmHg) 1
- Su persistencia se asocia con mayor tasa de hospitalización durante el seguimiento de 6 meses después del alta 1
Diagnóstico diferencial
Es importante distinguir la DPN de otras condiciones:
- Apnea del sueño: Los síntomas pueden superponerse, especialmente con la apnea central del sueño-respiración de Cheyne-Stokes (CSA-HCSB) 1, 2
- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Puede presentar síntomas similares 1
- Despertar durante la fase de hiperventilación de la respiración de Cheyne-Stokes: Debe diferenciarse de la DPN causada por episodios de edema pulmonar nocturno 3
Evaluación clínica
Para evaluar adecuadamente la DPN, se recomienda:
- Documentar la presencia de síntomas de disnea (disnea con esfuerzo, disnea en reposo, ortopnea, DPN, tos nocturna en posición supina, taquipnea) 1
- Buscar evidencia objetiva de insuficiencia cardíaca nueva o que empeora, consistente en al menos 2 hallazgos en el examen físico O 1 hallazgo en el examen físico y al menos 1 criterio de laboratorio 1
- Evaluar la tolerancia al ejercicio y la fatiga como síntomas acompañantes 1
Implicaciones pronósticas
La presencia de DPN tiene importantes implicaciones:
- Es un síntoma que a menudo precede al edema pulmonar por varios días o noches 1
- Forma parte de los criterios para definir eventos de empeoramiento de insuficiencia cardíaca 1
- Su persistencia a pesar del tratamiento indica la necesidad de terapia adicional 1
Consideraciones especiales
- En pacientes con insuficiencia cardíaca, la DPN puede estar asociada con apnea del sueño, lo que podría contribuir al empeoramiento hemodinámico durante la noche 4
- Los pacientes con DPN frecuentemente son hombres mayores de 60 años con fibrilación auricular y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo 1
La DPN es un síntoma cardinal de congestión pulmonar que requiere evaluación y tratamiento inmediato, ya que puede indicar un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca subyacente y predecir eventos adversos.