Semiología de la Disnea Paroxística Nocturna
La disnea paroxística nocturna (DPN) se caracteriza por episodios de dificultad respiratoria severa que ocurren durante el sueño, despertando abruptamente al paciente y obligándolo a sentarse o ponerse de pie para aliviar los síntomas, siendo un signo cardinal de congestión pulmonar y un síntoma típico de insuficiencia cardíaca. 1
Características clínicas principales
- Presentación temporal: Ocurre durante el sueño, despertando al paciente abruptamente
- Posición corporal: Requiere que el paciente se siente o se ponga de pie para aliviar los síntomas
- Diferenciación: Se distingue de la ortopnea, que es dificultad respiratoria en posición supina pero que aparece antes de conciliar el sueño 1
- Síntomas asociados: Puede acompañarse de:
- Tos nocturna en posición supina
- Taquipnea
- Fatiga
- Intolerancia al ejercicio 1
Fisiopatología
La DPN se produce por un mecanismo de redistribución de fluidos cuando el paciente se acuesta:
- Aproximadamente 250-500 cc de fluido se movilizan desde los reservorios venosos dependientes en el abdomen y extremidades inferiores hacia el compartimento torácico 1
- Este desplazamiento de líquido provoca:
- Aumento de presiones venosas y capilares
- Congestión pulmonar
- Edema pulmonar intersticial 1
Significado clínico
- La DPN es considerada por la Sociedad Europea de Cardiología como uno de los síntomas típicos de insuficiencia cardíaca 1
- Tiene valor predictivo para identificar pacientes con presión capilar pulmonar elevada (≥18 mmHg) 1
- La persistencia de DPN está asociada con mayor tasa de hospitalización durante los 6 meses posteriores al alta 1
- Puede preceder al edema pulmonar por varios días o noches 1
Evaluación diagnóstica
Para una evaluación adecuada de la DPN se recomienda:
Documentar la presencia de síntomas de disnea:
- Disnea de esfuerzo
- Disnea en reposo
- Ortopnea
- DPN
- Tos nocturna en posición supina
- Taquipnea 1
Buscar evidencia objetiva de insuficiencia cardíaca nueva o empeoramiento:
- Al menos dos hallazgos en el examen físico, o
- Un hallazgo en el examen físico y al menos un criterio de laboratorio 1
Condiciones asociadas
- La DPN puede estar asociada con apnea del sueño, que podría contribuir al empeoramiento hemodinámico durante la noche 1, 2
- El índice de alteración respiratoria (frecuencia y gravedad de la apnea del sueño) es un factor independiente asociado con antecedentes de DPN 2
- Los pacientes con DPN son frecuentemente hombres mayores de 60 años con fibrilación auricular y episodios recurrentes de edema pulmonar agudo 1
Diagnóstico diferencial
Es importante diferenciar la DPN de:
- Respiración periódica o respiración de Cheyne-Stokes en pacientes con insuficiencia cardíaca, donde la fase de hiperventilación puede perturbar el sueño 3
- Otras causas de disnea nocturna como la apnea obstructiva del sueño 4
Valor predictivo en estudios poblacionales
- El valor predictivo positivo de la DPN para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en la comunidad es relativamente bajo (13-14%) 5
- Sin embargo, el valor predictivo negativo es muy alto (97-99%), lo que significa que la ausencia de DPN es útil para descartar insuficiencia cardíaca 5
La DPN es un síntoma importante que requiere evaluación y tratamiento inmediatos, ya que puede indicar un empeoramiento de la insuficiencia cardíaca subyacente y predecir eventos adversos 1.