Tratamiento del Dolor Abdominal Crónico Asociado a Reflujo Gastroesofágico y Sensación de Acidez
El tratamiento de primera línea para el dolor abdominal crónico asociado a reflujo gastroesofágico (ERGE) y sensación de acidez debe incluir inhibidores de la bomba de protones (IBP) junto con modificaciones dietéticas y de estilo de vida. 1
Enfoque Terapéutico Escalonado
Modificaciones Dietéticas y de Estilo de Vida
Modificaciones dietéticas:
Cambios en el estilo de vida:
- Pérdida de peso en pacientes con sobrepeso u obesidad 1
- Evitar comer 2-3 horas antes de acostarse 1
- Elevar la cabecera de la cama para pacientes con síntomas nocturnos 1
- Dormir del lado izquierdo para reducir síntomas nocturnos 1
- Dejar de fumar 1
- Limitar ejercicio vigoroso que aumente la presión intraabdominal 1
Terapia Farmacológica
Inhibidores de la bomba de protones (IBP):
Terapia adicional para síntomas persistentes:
- Combinaciones de alginato-antiácido para síntomas de avance, particularmente postprandiales y nocturnos 1
- Antagonistas de los receptores H2 para síntomas nocturnos (uso limitado por taquifilaxis) 1
- Baclofeno para síntomas predominantes de regurgitación o eructos 1
- Procinéticos para pacientes con gastroparesia concomitante 1
- Neuromodulación con antidepresivos a dosis bajas para hipersensibilidad esofágica 1
Evaluación Diagnóstica para Casos Refractarios
Si los síntomas persisten después de 8 semanas de terapia intensiva con IBP, se recomienda:
- Endoscopia para evaluar esofagitis erosiva, esófago de Barrett y hernia hiatal 1
- Monitoreo prolongado de pH inalámbrico sin terapia IBP (preferiblemente 96 horas) para confirmar diagnóstico de ERGE 1
- Monitoreo de pH-impedancia de 24 horas con IBP para determinar el mecanismo de síntomas persistentes 1
- Manometría de alta resolución para evaluar la función peristáltica esofágica y excluir acalasia 1
Opciones Quirúrgicas
Para ERGE refractaria a IBP confirmada, considerar procedimientos antirreflujo endoscópicos o quirúrgicos:
- Fundoplicatura laparoscópica (preferible fundoplicatura parcial en pacientes con hipomotilidad esofágica) 1
- Aumento del esfínter magnético (a menudo combinado con reparación crural para hernia hiatal) 1
- Fundoplicatura incisionless transoral para pacientes cuidadosamente seleccionados 1
- Bypass gástrico en Y de Roux para pacientes obesos 1
Criterios para Considerar Cirugía Antirreflujo
La cirugía antirreflujo debe considerarse en pacientes que cumplan los siguientes criterios 3:
- Hallazgos positivos en el estudio de monitoreo de pH esofágico de 24 horas antes del tratamiento
- Perfil clínico que sugiere que la ERGE es la causa probable de la tos
- Tos que no ha mejorado después de un mínimo de 3 meses de terapia intensiva
- Los pacientes expresan que su tos persistente no les permite una calidad de vida satisfactoria
Errores Comunes a Evitar
- No tratar por una duración adecuada (mínimo 2-4 semanas) 1
- Asumir que la ERGE está descartada si la terapia con IBP falla, cuando algunos pacientes pueden requerir terapia más intensiva o más prolongada 1
- Uso excesivo de IBP en pacientes sin ERGE documentada 1
- No abordar simultáneamente componentes de goteo posnasal y ERGE, lo que puede llevar a síntomas persistentes 1
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con trastornos conductuales (eructos supragástricos, rumiación) o hipervigilancia esofágica, considerar derivación a terapeuta conductual 1
- En pacientes con gastrectomía en manga, estar atento al posible empeoramiento de la ERGE 1
- La idoneidad para procedimientos antirreflujo invasivos requiere evidencia confirmatoria de ERGE patológica, exclusión de acalasia y evaluación de la función peristáltica esofágica 1
El tratamiento debe ser intensivo y completo para lograr el control efectivo de los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente.