Diferencias en el manejo del cáncer de recto según su localización
La principal diferencia en el manejo del cáncer de recto localizado es que los tumores del tercio superior pueden tratarse con resección mesorrectal parcial (margen distal ≥5 cm), mientras que los del tercio medio e inferior requieren escisión mesorrectal total (ETM) completa y tienen mayor indicación de terapia neoadyuvante. 1
Consideraciones quirúrgicas según la localización
Tercio superior (10-15 cm del margen anal)
- Resección mesorrectal parcial con margen distal de al menos 5 cm 1
- Mayor probabilidad de preservación del esfínter mediante resección anterior 1
- Menor riesgo de recurrencia local 1
- Generalmente no requiere terapia neoadyuvante en estadios tempranos (cT1-2, algunos cT3, N0) 1
Tercio medio (5-10 cm) y tercio inferior (<5 cm)
- Requiere escisión mesorrectal total (ETM) completa 2, 1
- Mayor dificultad para preservar el esfínter, especialmente en tumores del tercio inferior 1
- Mayor riesgo de márgenes circunferenciales positivos y recurrencia local 1
- Para tumores del tercio inferior generalmente se requiere resección abdominoperineal (RAP) 2
- Mayor indicación de terapia neoadyuvante, especialmente en tumores avanzados (cT3-4, N+) 1
Terapia neoadyuvante según localización
Tercio superior
- En estadios tempranos (cT1-2, algunos cT3, N0), la cirugía sola es generalmente suficiente 1
- En tumores más avanzados (cT3-4, N+), puede considerarse terapia neoadyuvante 1
Tercio medio e inferior
- Mayor indicación de radioterapia preoperatoria para tumores T3 y T4 2
- La radioterapia preoperatoria puede considerarse incluso para tumores T2 2
- La terapia neoadyuvante total (TNT), que incluye quimiorradioterapia seguida de quimioterapia, está especialmente recomendada para tumores del tercio inferior 1
- Mayor probabilidad de preservación del esfínter con terapia neoadyuvante 1
Preservación del esfínter
- Tercio superior: alta probabilidad de preservación mediante resección anterior 1
- Tercio medio: posible preservación mediante resección anterior o anastomosis coloanal 1
- Tercio inferior: menor probabilidad de preservación, mayor necesidad de RAP 2, 1
- Para tumores del tercio inferior, la escisión completa del mesorrecto reduce el riesgo de recurrencia locorregional 2
Evaluación preoperatoria
- La resonancia magnética (RM) es crucial para determinar la relación del tumor con la fascia mesorrectal y planificar el tratamiento 1
- La estadificación locorregional depende de tres exámenes: examen digital, rectoscopia rígida y ultrasonografía endorrectal 2
- La evaluación de la diseminación a distancia se realiza mediante examen clínico, radiografía de tórax, ecografía abdominal y colonoscopia 2
Puntos clave para la práctica clínica
- Los cánceres del tercio superior del recto tienen más similitudes con los cánceres del tercio medio que con los del colon sigmoide en términos de supervivencia 3
- La calidad de la escisión mesorrectal debe ser evaluada por el cirujano y/o patólogo, ya que es un factor determinante en los resultados oncológicos 1
- El manejo multidisciplinario es esencial para optimizar los resultados en todos los casos de cáncer de recto, independientemente de la localización 1
Advertencias y consideraciones especiales
- Para obtener una eliminación tumoral satisfactoria, el margen seguro entre el extremo inferior del tumor y el muñón rectal debe ser mayor o igual a 2 cm 2
- Se debe examinar un mínimo de 6-8 ganglios linfáticos 2
- Los pacientes con cánceres del tercio inferior del recto deben ser incluidos en protocolos quirúrgicos que evalúen la preservación del esfínter 2
- En casos de anastomosis coloanales o colorrectales, la construcción de un reservorio colónico para reemplazar el reservorio rectal mejora el resultado funcional 2