Manejo de la Función Hepática en Pacientes con Colestasis y Sepsis
El control rápido de la infección mediante antibióticos apropiados es la intervención más importante para el manejo de la función hepática en pacientes con colestasis asociada a sepsis, ya que la sepsis es una causa frecuente de colestasis intrahepática que puede empeorar significativamente la morbimortalidad. 1, 2
Fisiopatología y Diagnóstico
La colestasis asociada a sepsis se caracteriza por:
- Elevación marcada de fosfatasa alcalina (FA) y gamma-glutamil transferasa (GGT)
- Hiperbilirrubinemia conjugada, a menudo progresiva
- Aminotransferasas normales o ligeramente elevadas, aunque pueden estar marcadamente elevadas en obstrucción aguda 1
El diagnóstico diferencial debe considerar:
- Colestasis intrahepática: causada por la sepsis, donde las citoquinas proinflamatorias y el óxido nítrico alteran la formación de bilis hepatocelular y ductal 3
- Colestasis extrahepática: obstrucción mecánica que requiere evaluación adicional
Evaluación diagnóstica
- Ecografía abdominal: primera línea para diferenciar colestasis intrahepática de extrahepática 4, 1
- Pruebas de laboratorio: perfil hepático completo, hemograma, función renal, electrolitos
- MRCP o TC: si la ecografía no es concluyente 1
- Biopsia hepática: considerar en casos de colestasis intrahepática sin causa clara y prueba AMA negativa 4
Algoritmo de Manejo
1. Control de la infección y sepsis
- Iniciar antibióticos de amplio espectro inmediatamente tras toma de cultivos
- Monitorizar y mantener estabilidad hemodinámica
- Controlar la fuente de infección cuando sea posible 1, 2
2. Manejo de la colestasis
- Evitar medicamentos hepatotóxicos y ajustar dosis de fármacos con metabolismo hepático
- Nutrición adecuada:
3. Manejo sintomático
- Para prurito:
- Primera línea: colestiramina o bezafibrato
- Segunda línea: rifampicina
- Tercera línea: naltrexona (25-50 mg/día)
- Cuarta línea: sertralina (25-75 mg/día) 1
- Medidas de soporte: emolientes, evitar baños calientes, geles refrescantes
4. Monitorización
- Pruebas de función hepática cada 3 meses en pacientes estables
- Electrolitos, calcio, magnesio, fosfato y albúmina cada 3 meses
- Elementos traza, vitaminas A, E, D, B12 y ácido fólico cada 12 meses 4, 1
Consideraciones Especiales
Nutrición Parenteral y Colestasis
La nutrición parenteral puede exacerbar la colestasis. Para minimizar este riesgo:
- Evitar sobrealimentación
- Administración de glucosa <7 mg/kg por minuto
- Evitar nutrición parenteral continua
- Controlar niveles de sodio para evitar hipercalciuria inducida por sodio 4
Colangitis Esclerosante Progresiva
En casos raros, pacientes con shock séptico pueden desarrollar colangitis esclerosante progresiva. Estos pacientes deben ser considerados para trasplante hepático 3.
Puntos Clave y Advertencias
- La colestasis en un paciente séptico debe hacer sospechar que es consecuencia de la condición séptica, limitando los intentos laboriosos de encontrar una enfermedad hepática o biliar primaria 2
- La administración rápida de antibióticos cuando se sospecha sepsis es esencial y puede mejorar las enzimas hepáticas 2
- El ácido ursodesoxicólico está en investigación para la colestasis asociada a sepsis, pero actualmente no se recomienda en la práctica clínica rutinaria 3
- La colestasis es un factor pronóstico para la muerte inducida por sepsis, por lo que requiere atención inmediata 2
- Monitorizar acumulación de manganeso y cobre en pacientes con función excretora hepática alterada, especialmente en nutrición parenteral prolongada 4
El manejo adecuado de la función hepática en pacientes con colestasis y sepsis requiere un enfoque integral centrado en el control de la infección, el soporte nutricional adecuado y el manejo sintomático, con el objetivo principal de reducir la morbimortalidad asociada a esta condición.