How do you manage a lower gastrointestinal (GI) bleed?

Manejo del Sangrado Digestivo Bajo

El manejo del sangrado digestivo bajo debe incluir estabilización hemodinámica inmediata, estratificación de riesgo, y colonoscopia dentro de las primeras 24 horas después de una preparación intestinal adecuada como procedimiento diagnóstico inicial. 1

Evaluación inicial y estabilización

• Evaluación hemodinámica: Priorizar la reanimación con líquidos intravenosos en pacientes con inestabilidad hemodinámica
• Estratificación de riesgo: Identificar factores de alto riesgo:
  • Frecuencia cardíaca >100/min
  • Presión arterial sistólica <115 mmHg
  • Síncope
  • Examen abdominal no doloroso
  • Sangrado rectal durante las primeras 4 horas de evaluación
  • Uso de aspirina
  • Más de dos comorbilidades activas 2

Algoritmo diagnóstico

1. Descartar sangrado digestivo alto:

   • Intubación nasogástrica y endoscopia alta si la historia clínica o el aspirado nasogástrico sugieren fuente alta 3
   • La hematoquecia con inestabilidad hemodinámica puede indicar sangrado digestivo alto y requiere endoscopia alta urgente 1

2. Proctosigmoidoscopia: Para excluir enfermedad mucosa, sangrado hemorroidal o carcinoma local 3

3. Colonoscopia:

   • Realizar dentro de las 24 horas tras preparación intestinal adecuada
   • Principal herramienta diagnóstica y terapéutica 1
   • Permite identificar estigmas de alto riesgo: sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido 1

4. Técnicas de imagen (si la colonoscopia no es posible o no identifica la fuente):

   • Angiografía por TC: Alta sensibilidad (80-90%) para detectar sangrados a tasas de 0,3-1,0 mL/min 4
   • Gammagrafía con glóbulos rojos marcados
   • Angiografía convencional: Útil en sangrado masivo y permite intervención terapéutica 5

5. Evaluación del intestino delgado (si otras pruebas son negativas):

   • Videocápsula endoscópica
   • Enteroscopia asistida 5

Tratamiento

Terapia endoscópica

• Indicada para estigmas de alto riesgo:

  • Sangrado activo
  • Vaso visible no sangrante
  • Coágulo adherido 1

• Modalidades de hemostasia:

  • Mecánica (clips)
  • Térmica
  • Inyección
  • Combinación de técnicas 1

Intervención radiológica

• Embolización angiográfica:
  • Indicada en pacientes con sangrado continuo no controlable por endoscopia
  • Útil en pacientes hemodinámicamente inestables o con fuente de sangrado desconocida
  • Especialmente útil en pacientes con alto riesgo quirúrgico 6

Tratamiento quirúrgico

• Indicaciones:
  • Inestabilidad hemodinámica persistente a pesar de reanimación agresiva
  • Requerimiento de más de 6 unidades de transfusión sanguínea
  • Recurrencia de sangrado severo 1
  • La localización precisa del sangrado es crucial antes de la resección 1

Manejo de terapias antitrombóticas

• Antiagregantes plaquetarios:

  • Evitar suspender aspirina en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo establecida (profilaxis secundaria) 1
  • El momento exacto para reiniciar depende de la gravedad del sangrado, la percepción de la adecuación de la hemostasia y el riesgo de evento tromboembólico 1

• AINE:

  • Evitar su uso en pacientes con antecedentes de sangrado digestivo bajo, particularmente si es secundario a diverticulosis o angioectasia 1

Seguimiento

• Repetir colonoscopia:

  • Considerar en pacientes con evidencia de resangrado
  • Realizar hemostasia endoscópica si está indicado 1

• Prevención de recurrencia:

  • Optimizar el tratamiento de enfermedades subyacentes
  • Considerar suplementación con hierro en pacientes con anemia 4

Consideraciones especiales

• El sangrado digestivo bajo generalmente es menos grave que el sangrado digestivo alto, con cese espontáneo en el 80% de los casos y una mortalidad del 2-4% 5

• La disponibilidad de recursos es crucial: los hospitales que admiten pacientes con sangrado digestivo deben tener acceso a colonoscopia 7/7 días y radiología intervencionista 24/7 4

• La complejidad del sangrado digestivo bajo requiere colaboración multidisciplinaria entre gastroenterólogo, radiólogo, intensivista y cirujano para optimizar el diagnóstico y tratamiento 5