Tratamientos de la Disautonomía
El tratamiento de la disautonomía debe incluir tanto medidas no farmacológicas como farmacológicas, adaptadas al tipo específico de disautonomía y sus manifestaciones clínicas predominantes, priorizando el manejo de la hipotensión ortostática y la taquicardia postural cuando estén presentes.
Medidas No Farmacológicas
Para Hipotensión Ortostática
- Aumento de ingesta de sal: 6-10g diarios (1-2 cucharaditas) a menos que esté contraindicado 1
- Hidratación adecuada: Ingesta de agua de 500ml, 30 minutos antes de las comidas o situaciones de estrés ortostático 1
- Prendas de compresión: Medias de compresión hasta el muslo y fajas abdominales que proporcionen al menos 30-40 mmHg de presión 1
- Maniobras de contrapresión física: Cruzar las piernas, ponerse en cuclillas y tensar los músculos 1
- Elevación de la cabecera de la cama: 20-30 cm para pacientes con hipertensión supina 2
- Ejercicio físico regular: Especialmente natación y ejercicios de músculos abdominales y de piernas para evitar el desacondicionamiento 1
Para Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS)
- Ejercicio gradual supervisado: Principalmente sentado, acostado o ejercicios en agua 2
- Técnicas de relajación: Para manejar la ansiedad asociada 3
- Estrategias de enraizamiento sensorial: Para prevenir la disociación 3
Modificaciones Dietéticas
- Comidas pequeñas y frecuentes: 4-6 al día para evitar hipotensión posprandial 1
- Reducción de carbohidratos: Especialmente en hipotensión posprandial 1
- Aumento de fibra y proteínas: Para mejorar la digestión y estabilizar la presión arterial 1
- Evitar bebidas alcohólicas: Pueden empeorar la hipotensión 1
Tratamiento Farmacológico
Para Hipotensión Ortostática Neurogénica
- Midodrina (5-20mg tres veces al día): Agonista alfa-1 adrenérgico selectivo periférico, primera línea para hipotensión ortostática 3, 1
- Fludrocortisona (0.1-0.3mg diarios): Mineralocorticoide que aumenta la retención de sodio y expansión de volumen 3, 1
- Droxidopa (100-600mg tres veces al día): Precursor de norepinefrina, recomendado para hipotensión ortostática neurogénica 1
- Piridostigmina (30mg 2-3 veces al día): Para pacientes refractarios a otros tratamientos 1
- Octreotida: Beneficiosa en pacientes con hipotensión ortostática neurogénica refractaria, particularmente para hipotensión posprandial 1
Para Síndrome de Taquicardia Postural Ortostática (POTS)
- Beta-bloqueadores cardioselectivos: Como metoprolol, nebivolol o bisoprolol para tratar la taquicardia en reposo 3, 4
- Ivabradina: Para reducir la frecuencia cardíaca sin afectar la presión arterial 4
- Estimulantes: En casos seleccionados con fatiga significativa 4
Para Neuropatía Autonómica Cardiovascular en Diabetes
- Control glucémico intensivo: Para prevenir la progresión de la neuropatía autonómica 3
- Ácido alfa-lipoico: Ha mostrado efectos favorables en índices de variabilidad de la frecuencia cardíaca 3
- Inhibidores de la ECA y bloqueadores del receptor de angiotensina II: Pueden aumentar la variabilidad de la frecuencia cardíaca 3
Consideraciones Especiales por Tipo de Disautonomía
Síndrome de Fatiga Crónica
- Enfoque en el manejo de la intolerancia al ejercicio 2
- Programas de ejercicio gradual adaptados a la capacidad del paciente 2
- Tratamiento de los trastornos del sueño asociados 2
Disautonomía en Enfermedades Autoinmunes
- Inmunoterapia aguda: Considerar corticosteroides, inmunoglobulina intravenosa o plasmaféresis en casos de disautonomía autoinmune 3
- Rituximab: Considerar en casos de autoinmunidad mediada por anticuerpos 3
- Ciclofosfamida: Considerar en autoinmunidad mediada por células 3
Monitorización y Seguimiento
- Evaluar la eficacia del tratamiento basándose en la mejora de los síntomas más que en los valores absolutos de presión arterial 1
- Monitorizar los niveles séricos de potasio en pacientes con fludrocortisona 1
- Evaluación regular de la eficacia del tratamiento y los efectos secundarios 1
- Control diario del peso para evaluar el estado de hidratación 1
Errores Comunes en el Manejo
- Centrarse en los números de presión arterial en lugar de en los síntomas 1
- Pasar por alto las medidas no farmacológicas 1
- Administración incorrecta de medicamentos vasopresores demasiado cerca de la hora de acostarse 1
- No discontinuar medicamentos que contribuyen a la hipotensión ortostática 1
- Monitorización inadecuada de la hipertensión supina 1
El tratamiento de la disautonomía es complejo y a menudo requiere un enfoque multidisciplinario. La educación del paciente es fundamental para el éxito del tratamiento, ya que muchas de las intervenciones requieren la participación activa del paciente en su manejo diario 5.