Guías de Manejo de Pancreatitis
El manejo de la pancreatitis debe seguir un enfoque escalonado que priorice la resucitación con fluidos moderada, nutrición enteral temprana, y un abordaje mínimamente invasivo para las complicaciones, según las directrices más recientes de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (2019) y otras sociedades médicas.
Manejo Inicial
Resucitación con fluidos:
Evaluación de la gravedad:
- Realizar evaluación dentro de las primeras 48 horas utilizando impresión clínica, marcadores de laboratorio (PCR elevada), sistemas de puntuación (BISAP, APACHE II, Glasgow) y presencia de fallo orgánico 1
- La ecografía inicial para evaluar cálculos biliares está recomendada 1
- TC dinámica entre 3-10 días después del ingreso para casos graves 1
Soporte Nutricional
- Iniciar nutrición enteral temprana (dentro de 24-72 horas) mediante sonda nasogástrica o nasoyeyunal 1
- Preferir nutrición enteral sobre parenteral, a menos que persista íleo >5 días 1
- Dieta rica en carbohidratos y proteínas pero baja en grasas 1
- Aproximadamente 60 gramos de proteína por día es una cantidad razonable 1
Manejo de Complicaciones
Necrosis Pancreática
- Necrosis estéril: Generalmente no requiere tratamiento 1
- Necrosis infectada:
- Utilizar un enfoque escalonado comenzando con drenaje percutáneo 1
- Posponer intervenciones quirúrgicas por más de 4 semanas cuando sea posible 1
- Considerar estrategias quirúrgicas mínimamente invasivas como necrosectomía endoscópica transgástrica o desbridamiento retroperitoneal videoasistido (VARD) 3, 1
Pancreatitis Biliar
- Realizar colecistectomía laparoscópica durante el mismo ingreso en pancreatitis biliar leve 3
- En pancreatitis biliar con colecciones peripancreáticas, diferir la colecistectomía hasta que las colecciones se resuelvan o estabilicen 3
- Para pacientes con pancreatitis biliar y colangitis, realizar CPRE urgente (dentro de 24 horas) 1
Síndrome Compartimental Abdominal
- En pacientes con pancreatitis aguda grave que no responden al manejo conservador de hipertensión intraabdominal/síndrome compartimental abdominal, la descompresión quirúrgica y el uso de abdomen abierto son efectivos 3
- Evitar la sobrerresucitación y medir regularmente la presión intraabdominal 3
- No realizar desbridamiento o necrosectomía temprana si se requiere abdomen abierto debido a síndrome compartimental o isquemia visceral 3
Terapia de Soporte
- Control del dolor: Enfoque multimodal con morfina o hidromorfinona como analgésicos opioides de primera línea; considerar analgesia epidural para casos graves 1
- Antibióticos: Usar solo para infecciones documentadas, con duración máxima de 14 días para necrosis infectada 1
- Oxigenoterapia: Proporcionar oxígeno suplementario para mantener saturación arterial >95% 1
- Control glucémico: Implementar control estricto de glucosa, usando insulinoterapia para manejar hiperglucemia 1
- Electrolitos: Corregir anomalías electrolíticas, particularmente potasio, magnesio y fosfato 1
- Suplementación: Administrar tiamina para prevenir encefalopatía de Wernicke, especialmente en alcohólicos crónicos 1
Pancreatitis Hereditaria
- Derivar a centros especializados para evaluación clínica experta, asesoramiento genético y cribado secundario de cáncer pancreático 1
- Realizar pruebas genéticas en pacientes con pancreatitis de inicio temprano, antecedentes familiares positivos o episodios recurrentes sin causas identificables 1
- Iniciar vigilancia a los 40 años o 10 años antes que el familiar afectado más joven, con imágenes anuales mediante RM/CPRM y ecoendoscopia 1
Seguimiento y Prevención
- Seguimiento regular cada 6-12 meses para evaluar control del dolor, estado nutricional, desarrollo de complicaciones y calidad de vida 1
- Proporcionar intervención breve sobre alcohol durante el ingreso 1
- Vigilar el síndrome de realimentación en pacientes alcohólicos desnutridos 1
Consideraciones Especiales
- Para pacientes con insuficiencia pancreática exocrina, considerar terapia de reemplazo enzimático con pancrelipasa 4
- La dosis inicial recomendada es de 500-1000 unidades de lipasa/kg/comida para pacientes adultos con pancreatitis crónica 4
- No exceder 2.500 unidades de lipasa/kg/comida, 10.000 unidades de lipasa/kg/día o 4.000 unidades de lipasa/g de grasa ingerida/día 4
El manejo de la pancreatitis requiere un equipo multidisciplinario y debe adaptarse según la gravedad de la enfermedad, las complicaciones y la experiencia local disponible 3, 1.