Diferencias entre los Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II (ARA-II)
Los ARA-II difieren principalmente en sus propiedades farmacocinéticas, afinidad por el receptor AT1, potencia, duración de acción y dosificación, siendo candesartan y telmisartan los que presentan perfiles más favorables para el manejo de insuficiencia cardíaca e hipertensión.
Mecanismo de acción común
Los ARA-II actúan bloqueando selectivamente los receptores AT1 de la angiotensina II, inhibiendo así los efectos vasoconstrictores y la secreción de aldosterona, sin afectar la acumulación de kininas (a diferencia de los IECA) 1. Esto resulta en:
- Vasodilatación
- Reducción de la reabsorción de sodio renal
- Inhibición de la secreción de aldosterona y vasopresina
- Reducción de la activación simpática
- Prevención de la hiperplasia e hipertrofia vascular y cardíaca
Diferencias farmacológicas entre los ARA-II
Afinidad por el receptor AT1 y tipo de antagonismo
- Candesartan: Mayor afinidad por el receptor AT1, con antagonismo insurmontable (unión más fuerte y duradera) 2
- Telmisartan: Alta afinidad y antagonismo prolongado con el mejor perfil farmacocinético para control de presión arterial durante 24 horas 2, 3
- Valsartan: Características de unión intermedias 2
- Losartan: Antagonismo competitivo, con conversión parcial a metabolito activo 2
- Irbesartan: Antagonista competitivo específico con alta afinidad (más de 8500 veces mayor) por el receptor AT1 que por el AT2 4
Dosificación recomendada
| ARA-II | Dosis inicial | Dosis máxima | Frecuencia |
|---|---|---|---|
| Candesartan | 4-8 mg | 32 mg | Una vez al día [5] |
| Losartan | 25-50 mg | 50-100 mg | Una vez al día [5] |
| Valsartan | 20-40 mg | 160 mg | Dos veces al día [5] |
| Telmisartan | 20-40 mg | 80 mg | Una vez al día [2,3] |
| Irbesartan | 150 mg | 300 mg | Una vez al día [5,4] |
| Eprosartan | 400 mg | 800 mg | Una vez al día [5] |
Perfil farmacocinético
- Telmisartan: Mayor vida media (24 horas), proporcionando control consistente de presión arterial durante todo el día 2, 3
- Candesartan: Buena duración de acción con dosificación una vez al día 2
- Irbesartan: Absorción rápida y completa con biodisponibilidad del 60-80%, alcanzando concentraciones máximas en 1.5-2 horas 4
- Valsartan: Requiere dosificación dos veces al día para control óptimo 5
- Losartan: Menor duración de acción, con conversión parcial a metabolito activo 2
Indicaciones y eficacia clínica
Insuficiencia cardíaca
- Los ARA-II están recomendados como alternativa a los IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática que no toleran IECA (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B) 5
- Candesartan y valsartan tienen la evidencia más sólida en insuficiencia cardíaca 5
- La combinación de ARA-II con IECA puede mejorar los síntomas de insuficiencia cardíaca y reducir hospitalizaciones, pero aumenta el riesgo de efectos adversos 5
Hipertensión
- Todos los ARA-II son efectivos para el tratamiento de hipertensión esencial leve, moderada y severa 6
- Telmisartan muestra superioridad en el control de presión arterial durante 24 horas y mejor control matutino y vespertino comparado con losartan 2
- La eficacia antihipertensiva es potenciada por la depleción de sal y atenuada por balance positivo de sal 6
Efectos adversos y tolerabilidad
- Ventaja principal: Menor incidencia de tos comparado con IECA (5-10% en pacientes caucásicos, hasta 50% en pacientes chinos con IECA vs. mínima con ARA-II) 5
- Efectos adversos comunes a todos los ARA-II:
- Hipotensión
- Deterioro de función renal
- Hiperpotasemia
- Angioedema (raro, pero posible incluso en pacientes que han presentado angioedema con IECA) 5
Consideraciones para la elección del ARA-II
- Para insuficiencia cardíaca: Candesartan o valsartan son preferibles por tener mayor evidencia 5
- Para control de presión arterial de 24 horas: Telmisartan ofrece el mejor perfil 2, 3
- Para pacientes con función renal comprometida: Todos requieren monitorización cuidadosa de función renal, potasio y presión arterial 2
- Para combinación con diuréticos: Todos los ARA-II tienen presentaciones combinadas con hidroclorotiazida que potencian su efecto 7
Precauciones y contraindicaciones
- Contraindicados en embarazo (categoría D) 3
- Precaución en estenosis bilateral de arterias renales
- Evitar la triple combinación de ARA-II + IECA + antagonista de aldosterona por alto riesgo de hiperpotasemia y disfunción renal 2
- Monitorizar función renal y potasio al iniciar tratamiento y después de ajustes de dosis 5, 2
Los ARA-II representan una opción terapéutica valiosa con eficacia comparable a otras clases de antihipertensivos pero con mejor perfil de tolerabilidad, lo que puede mejorar la adherencia al tratamiento y el control a largo plazo de la presión arterial y sus complicaciones asociadas.