What are Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors (ACEIs) and their differences?

Los Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) y sus Diferencias

Los IECA son fármacos fundamentales en el tratamiento de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, hipertensión arterial y nefropatía diabética, con eficacia demostrada en la reducción de mortalidad y morbilidad cardiovascular. 1

Mecanismo de acción

• Los IECA bloquean la conversión de angiotensina I a angiotensina II, inhibiendo así el sistema renina-angiotensina-aldosterona 2, 3
• Este bloqueo produce:
  • Disminución de la vasoconstricción mediada por angiotensina II
  • Reducción de la secreción de aldosterona
  • Inhibición de la degradación de bradicinina (por inhibición de la kininasa)
  • Aumento de la actividad plasmática de renina por eliminación de la retroalimentación negativa 2, 3

Principales IECA y sus características farmacocinéticas

Los IECA disponibles presentan diferencias importantes en su farmacocinética:

IECA	Dosis inicial	Dosis máxima	Frecuencia	Características distintivas
Captopril	6,25 mg	50 mg tres veces al día	3 veces/día	Acción rápida y corta duración, contiene grupo sulfhidrilo [1,4]
Enalapril	2,5 mg	10-20 mg dos veces al día	2 veces/día	Profármaco que requiere activación hepática a enalaprilat [1,3]
Lisinopril	2,5-5 mg	20-40 mg	1 vez/día	No requiere activación metabólica, eliminación renal [1,2]
Ramipril	1,25-2,5 mg	10 mg	1 vez/día	Mayor lipofilia, buena penetración tisular [1,5]
Perindopril	2 mg	8-16 mg	1 vez/día	Alta afinidad por el tejido [1]
Trandolapril	1 mg	4 mg	1 vez/día	Larga vida media [1,5]

Indicaciones clínicas principales

• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (<40%):

  • Reducen mortalidad y hospitalizaciones
  • Mejoran síntomas y capacidad funcional
  • Deben prescribirse a todos los pacientes con IC y disfunción sistólica, salvo contraindicaciones 1

• Hipertensión arterial:

  • Especialmente eficaces en pacientes con diabetes, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal 5
  • Pueden ser menos efectivos en población afroamericana como monoterapia 2, 3

• Post-infarto de miocardio:

  • Reducen el remodelado ventricular
  • Disminuyen mortalidad cardiovascular 1

Diferencias en eficacia entre IECA

• Las guías indican que no hay diferencias significativas entre los distintos IECA en cuanto a efectos sobre síntomas o supervivencia 1
• Se recomienda preferir aquellos IECA que han demostrado reducir morbimortalidad en ensayos clínicos de insuficiencia cardíaca o post-infarto: captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril y trandolapril 1
• Las dosis altas de IECA (como lisinopril 32,5-35 mg) han mostrado mayor beneficio que las dosis bajas (2,5-5 mg) en la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (24% menos) 6

Diferencias en efectos adversos

• Tos seca: Presente en hasta 20% de los pacientes, relacionada con la acumulación de bradicinina 5, 7
• Angioedema: Raro (<1%), más frecuente en personas afroamericanas y mujeres 1, 5
• Hipotensión: Más común al inicio del tratamiento y en pacientes con depleción de volumen 1
• Hiperpotasemia: Aproximadamente 15% de los pacientes pueden presentar aumentos de potasio >0,5 mEq/L 2
• Deterioro de función renal: Especialmente en pacientes con estenosis bilateral de arterias renales o deshidratación 1, 5

Contraindicaciones

• Absolutas:

  • Antecedente de angioedema con IECA
  • Estenosis bilateral de arterias renales
  • Embarazo
  • Insuficiencia renal anúrica 1, 5

• Relativas:

  • Presión arterial sistólica <80 mmHg
  • Creatinina sérica >3 mg/dL
  • Potasio sérico >5 mEq/L 1, 5

Recomendaciones para la dosificación

1. Iniciar con dosis bajas (ver tabla de dosificación)
2. Titular gradualmente hasta alcanzar las dosis objetivo demostradas en ensayos clínicos
3. Monitorizar función renal y potasio 1-2 semanas después del inicio y tras cada incremento de dosis
4. Evaluar presión arterial regularmente, especialmente en pacientes con riesgo de hipotensión 1, 5

Comparación con los ARA-II

• Los IECA siguen siendo la primera opción para bloquear el sistema renina-angiotensina en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida 1
• Los ARA-II (como candesartán, losartán, valsartán) son una alternativa razonable en pacientes que no toleran los IECA debido a la tos 1, 7
• Los ARA-II tienen menos efectos secundarios como tos y angioedema, pero similar eficacia en hipertensión 7

Consideraciones especiales en la práctica clínica

• Más del 90% de los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden tolerar la terapia con IECA a dosis altas 8
• En pacientes con alto riesgo de intolerancia (presión arterial <120 mmHg, creatinina ≥1,5 mg/dL, edad ≥70 años, diabéticos), la estrategia de dosis altas sigue siendo generalmente bien tolerada 8
• La suspensión abrupta de IECA puede provocar deterioro clínico y debe evitarse 1

Los IECA son medicamentos fundamentales en el manejo de enfermedades cardiovasculares, con beneficios bien establecidos en mortalidad y morbilidad. La elección del IECA específico debe basarse principalmente en la evidencia de ensayos clínicos, considerando las características farmacocinéticas y el perfil de efectos adversos según las características individuales del paciente.