Scores de Severidad de Tuberculosis Meníngea
Los scores de severidad en tuberculosis meníngea son fundamentales para guiar decisiones terapéuticas, especialmente en cuanto al uso de corticosteroides, duración del tratamiento y pronóstico del paciente.
Clasificación de Severidad y su Importancia
La clasificación más utilizada para la tuberculosis meníngea es el sistema del British Medical Research Council, que estratifica a los pacientes en tres estadios 1:
- Estadio I: Pacientes completamente conscientes, racionales y sin signos neurológicos
- Estadio II: Pacientes confusos o con signos neurológicos como parálisis de nervios craneales o hemiparesia
- Estadio III: Pacientes comatosos o estuporosos con signos neurológicos más graves
Esta clasificación tiene implicaciones directas en el tratamiento y pronóstico:
- La mortalidad aumenta significativamente con el estadio más avanzado
- Los pacientes en estadio II y III tienen indicación clara de corticoterapia adyuvante 2
- El estadio III se asocia con un riesgo 8.7 veces mayor de mortalidad según análisis multivariado 3
Factores Pronósticos Adicionales
Además del estadio clínico, otros factores predictivos de mal pronóstico incluyen 3:
Radiológicos:
- Hidrocefalia (OR=3.2; IC 95%=1.5-6.7)
- Presencia de exudados basales
Clínicos:
- Mayor duración de la enfermedad antes del diagnóstico
- Alteración del sensorio (OR=22; IC 95%=0.99-4.8)
Uso de Scores en Decisiones Terapéuticas
1. Corticoterapia Adyuvante
- Recomendación: La terapia con corticosteroides está indicada para todos los pacientes con tuberculosis meníngea, pero es particularmente beneficiosa en pacientes con nivel de consciencia disminuido (estadios II y III) 4, 2
- Dosificación: Dexametasona 12 mg/día para adultos y 8 mg/día para niños <25 kg durante 3 semanas iniciales, con reducción gradual durante las siguientes 3-6 semanas 2
2. Duración del Tratamiento Antituberculoso
- Régimen estándar: Fase inicial de 2 meses con 4 fármacos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol), seguida de 7-10 meses de isoniazida y rifampicina 4
- Ajuste según severidad: Aunque no está definida la duración óptima, los casos más graves (estadio III) o con respuesta lenta pueden requerir tratamiento prolongado hasta 18 meses 1
3. Monitorización del Tratamiento
- Se recomienda realizar punciones lumbares repetidas para monitorizar cambios en el recuento celular, glucosa y proteínas del LCR, especialmente al inicio del tratamiento 4
- La respuesta lenta o persistencia de cultivos positivos justifica la extensión del tratamiento 1
Limitaciones y Consideraciones Especiales
- Ninguno de los algoritmos diagnósticos publicados tiene una sensibilidad del 100% al validarse en cohortes independientes 4
- Los pacientes con VIH tienen mayor riesgo de desarrollar tuberculosis meníngea, pero las características clínicas y resultados son similares a los pacientes sin VIH 4
- El beneficio de los corticosteroides en pacientes con VIH y tuberculosis meníngea no está claramente establecido 5
Recomendaciones Prácticas
- Utilizar el sistema de estadificación del British Medical Research Council para clasificar la severidad
- Iniciar tratamiento empírico inmediato ante sospecha clínica, sin esperar confirmación microbiológica 6
- Administrar corticosteroides adyuvantes a todos los pacientes, especialmente aquellos en estadios II y III
- Considerar tratamiento prolongado en pacientes con factores de mal pronóstico
- Realizar monitorización clínica y de LCR para evaluar la respuesta al tratamiento
La duración prolongada de síntomas antes del diagnóstico (media de 65.9±92 días) sigue siendo inaceptablemente larga, lo que subraya la necesidad de educar a los médicos de atención primaria sobre esta enfermedad 3.