In what context should elevated uric acid levels be treated

Tratamiento del Ácido Úrico Elevado: Indicaciones y Contexto Clínico

El tratamiento del ácido úrico elevado debe iniciarse en pacientes con gota establecida (tofos, artropatía crónica o ataques frecuentes), no en pacientes con hiperuricemia asintomática.

Indicaciones para iniciar tratamiento hipouricemiante

Indicaciones absolutas (recomendación fuerte):

• Presencia de tofos subcutáneos 1
• Daño radiográfico atribuible a la gota 1
• Ataques frecuentes de gota (>2 por año) 1
• Gota tofácea severa (objetivo: ácido úrico <5 mg/dL) 1

Indicaciones relativas (recomendación condicional):

• Historia de más de un ataque de gota pero con ataques infrecuentes (<2 por año) 1
• Primer ataque de gota en pacientes con:
  • Enfermedad renal crónica estadio ≥3 1
  • Niveles de ácido úrico sérico muy elevados (>9 mg/dL) 1
  • Urolitiasis 1, 2

Contextos donde NO se recomienda tratamiento

• Hiperuricemia asintomática (ácido úrico elevado sin historia de gota) 1, 3
  • La FDA específicamente indica que "NO ES UN MEDICAMENTO INOCUO. NO SE RECOMIENDA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA" 3
  • El riesgo de eventos adversos supera los beneficios en ausencia de síntomas

Objetivos del tratamiento

• Nivel de ácido úrico sérico <6 mg/dL (360 μmol/L) para la mayoría de los pacientes 1, 4
• Nivel de ácido úrico sérico <5 mg/dL (300 μmol/L) para pacientes con gota tofácea severa 1, 4
• Mantener estos niveles de forma permanente 1

Consideraciones especiales

Enfermedad renal crónica

• Ajustar la dosis máxima de alopurinol según el aclaramiento de creatinina 1, 4
• En pacientes con ERC estadio ≥3, iniciar con dosis bajas (≤50 mg/día) 4
• Considerar febuxostat como alternativa si no se alcanza el objetivo con alopurinol 1

Litiasis renal

• En pacientes con cálculos de ácido úrico, se recomienda:
  • Hidratación adecuada (volumen de orina >2000 ml diarios) 2
  • Alcalinización de la orina (pH entre 6.2 y 6.8) con citrato de potasio 2
  • Alopurinol en pacientes con hiperuricosuria recurrente 2

Síndrome de lisis tumoral

• El alopurinol está indicado en pacientes con leucemia, linfoma y otras neoplasias que reciben terapia oncológica que causa elevaciones de ácido úrico 1, 3

Algoritmo de tratamiento

1. Diagnóstico confirmado de gota:

   • Verificar presencia de cristales de urato monosódico en líquido sinovial 5

2. Evaluación de la carga de enfermedad:

   • Frecuencia de ataques por año
   • Presencia de tofos
   • Daño articular radiográfico
   • Comorbilidades (especialmente enfermedad renal)

3. Decisión de iniciar tratamiento:

   • Si cumple criterios de indicación absoluta → Iniciar tratamiento
   • Si cumple criterios de indicación relativa → Discutir riesgos/beneficios con el paciente
   • Si es hiperuricemia asintomática → No iniciar tratamiento farmacológico

4. Selección del tratamiento:

   • Primera línea: Inhibidores de xantina oxidasa (alopurinol o febuxostat) 1, 4
   • Iniciar con dosis bajas y titular gradualmente hasta alcanzar el objetivo 1, 4
   • Considerar profilaxis contra ataques durante los primeros 6 meses de tratamiento 1

5. Seguimiento:

   • Monitorizar niveles de ácido úrico cada 2-5 semanas durante la titulación 4
   • Una vez alcanzado el objetivo, monitorizar cada 6 meses 4
   • Mantener el tratamiento de forma indefinida 1, 4

Advertencias importantes

• El tratamiento debe ser individualizado según las características del paciente y comorbilidades 3
• La suspensión prematura del tratamiento puede llevar a la recurrencia de ataques 4
• En pacientes con gota establecida, el tratamiento debe mantenerse de por vida 1, 4

El tratamiento del ácido úrico elevado debe reservarse para contextos clínicos específicos donde exista evidencia de beneficio en términos de morbilidad, mortalidad y calidad de vida, evitando su uso indiscriminado en la hiperuricemia asintomática.