La tos se exagera en decúbito dorsal por reflujo gastroesofágico y supresión del reflejo tusígeno durante el sueño
La tos se exacerba en posición supina principalmente debido al reflujo gastroesofágico, ya que al acostarse se facilita el paso del contenido gástrico hacia el esófago, mientras que mejora en posición sentada porque la gravedad ayuda a prevenir este reflujo.
Mecanismos fisiológicos que explican este fenómeno
Reflejo de la tos en diferentes posiciones
Posición supina (decúbito dorsal):
- El reflujo gastroesofágico aumenta debido a la eliminación del efecto de la gravedad que normalmente ayuda a mantener el contenido gástrico en el estómago 1
- La apertura transitoria del esfínter esofágico inferior ocurre con mayor facilidad 1
- El ácido refluido permanece más tiempo en contacto con la mucosa esofágica, lo que aumenta la irritación y estimula el reflejo de la tos 2
Posición sentada:
Papel del reflujo gastroesofágico
El reflujo gastroesofágico es una causa importante de tos crónica, ya sea como causa única o en combinación con otras condiciones 3. Los estudios han demostrado que:
- Los pacientes con tos crónica tienen significativamente más episodios de reflujo en 24 horas (mediana de 88,3 episodios) comparado con sujetos control (5,7 episodios) 2
- Los pacientes con tos crónica tienen un aclaramiento deficiente del ácido esofágico (3,0 minutos por episodio de reflujo vs 0,7 minutos en controles) 2
- La tos asociada al reflujo empeora con actividades que reducen el cierre del esfínter esofágico inferior, como la fonación (hablar por teléfono, reír, cantar) 1
- La tos postprandial (después de comer) es común en pacientes con reflujo, ocurriendo típicamente 10 minutos después de las comidas cuando la distensión gástrica es máxima 1
Supresión del reflejo tusígeno durante el sueño
Otro factor importante es que el sueño suprime naturalmente el reflejo de la tos:
- En pacientes con enfermedad pulmonar y tos nocturna, la tos espontánea casi desaparece durante las fases 3 y 4 del sueño 1
- Esto explica por qué algunos pacientes pueden experimentar menos tos una vez que se quedan dormidos, a pesar de estar en posición supina 1
Implicaciones clínicas
Manejo de la tos relacionada con el reflujo
Para pacientes con tos crónica exacerbada en posición supina:
Modificaciones posturales:
Tratamiento farmacológico:
- Inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol 20-40 mg dos veces al día antes de las comidas durante al menos 8 semanas 1
- Agentes procinéticos como metoclopramida 10 mg tres veces al día en algunos casos 1
- Combinación de IBP dos veces al día y antagonistas H2 nocturnos para lograr una supresión ácida completa en casos resistentes 1
Eliminación de medicamentos que pueden empeorar el reflujo:
- Bifosfonatos, nitratos, bloqueadores de canales de calcio, teofilina, progestágenos 1
Consideraciones especiales
- En bebés y niños pequeños, la posición supina para dormir sigue siendo recomendada para prevenir el síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), a pesar del riesgo de reflujo 1, 5
- No se recomienda elevar la cabecera de la cuna mientras el bebé está en posición supina, ya que puede provocar que se deslice hacia los pies de la cuna y comprometa la respiración 1
- Para adultos con bronquiectasias, las técnicas de drenaje postural modificado (sin inclinación de la cabeza hacia abajo) pueden ser preferibles para evitar exacerbar los síntomas de reflujo gastroesofágico 1
Diagnóstico diferencial
La tos que empeora en posición supina no siempre se debe al reflujo gastroesofágico. Otras causas incluyen:
- Síndrome de goteo postnasal: Frecuentemente asociado con tos crónica, puede empeorar en posición supina debido a la acumulación de secreciones en la parte posterior de la garganta 3
- Asma: Puede exacerbarse por la noche en posición supina 1
- Insuficiencia cardíaca: La congestión pulmonar empeora en posición horizontal 1
La "tríada patogénica de la tos crónica" (asma, síndrome de goteo postnasal y reflujo gastroesofágico) está presente en el 93,6% de los casos de tos crónica, ya sea de forma individual o combinada 3.
Conclusión práctica
Cuando un paciente presenta tos que empeora al acostarse, se debe sospechar reflujo gastroesofágico como causa principal, especialmente si la tos mejora al sentarse. Las medidas posturales y el tratamiento antirreflujo deben ser considerados como primera línea de manejo, incluso en ausencia de síntomas típicos de dispepsia, ya que el reflujo puede ser asintomático excepto por la tos.