At what GFR is enoxaparin contraindicated?

Uso de Enoxaparina en Insuficiencia Renal

La enoxaparina está contraindicada o requiere ajuste de dosis cuando la tasa de filtrado glomerular (TFG) es menor de 30 mL/min, según las guías clínicas actuales. 1

Recomendaciones específicas según la función renal

Insuficiencia renal severa (TFG <30 mL/min)

• La enoxaparina puede estar contraindicada o requerir ajuste de dosis cuando la TFG es <30 mL/min, dependiendo de las normativas específicas de cada país 1
• En pacientes con insuficiencia renal severa, se observa:
  • Acumulación significativa del fármaco (44% de reducción en el aclaramiento) 2
  • Aumento del riesgo de sangrado mayor (RR 1.67, IC 95% 1.12-2.50) 3
  • Incremento del riesgo de sangrado menor en comparación con heparina no fraccionada 4

Opciones de manejo en TFG <30 mL/min

1. Opción preferida: Sustituir por heparina no fraccionada (HNF) 1

   • La HNF evita los problemas asociados con el aclaramiento reducido de HBPM
   • Monitorización con TTPa (objetivo: 1.5-2.5 veces el valor basal)

2. Si se usa enoxaparina:

   • Reducir dosis a 1 mg/kg una vez al día 1
   • Monitorizar niveles de anti-Xa (objetivo: 0.5-1.5 UI/mL) 1
   • Medir anti-Xa 4-6 horas después de la administración, tras 3-4 dosis 5

3. Alternativa: Fondaparinux

   • Puede considerarse en pacientes con insuficiencia renal severa ya que mostró menor riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con enoxaparina 1
   • Sin embargo, está formalmente contraindicado en TFG <30 mL/min según ficha técnica 1

Insuficiencia renal moderada (TFG 30-50 mL/min)

• Se recomienda considerar reducción de dosis debido a una disminución del 31% en el aclaramiento renal 2
• El riesgo de sangrado aumenta progresivamente con cada estadio de enfermedad renal crónica 3

Consideraciones adicionales

• El riesgo de sangrado aumenta exponencialmente con cada estadio de enfermedad renal crónica 3
• En pacientes de edad avanzada (≥70 años) con insuficiencia renal, se debe evitar la enoxaparina debido a mayores tasas de mortalidad en comparación con HNF 5
• Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son intercambiables debido a diferencias en peso molecular, vida media y patrones de acumulación en insuficiencia renal 5

Algoritmo de decisión

1. Evaluar la función renal (calcular TFG mediante Cockcroft-Gault)
2. Si TFG <30 mL/min:
   • Primera opción: Cambiar a heparina no fraccionada
   • Segunda opción: Reducir dosis de enoxaparina a 1 mg/kg/día y monitorizar anti-Xa
3. Si TFG 30-50 mL/min:
   • Considerar reducción de dosis de enoxaparina
   • Vigilar estrechamente signos de sangrado
4. Reevaluar periódicamente la función renal durante el tratamiento

En conclusión, la enoxaparina debe usarse con precaución cuando la TFG es <30 mL/min, siendo preferible en estos casos el uso de heparina no fraccionada para minimizar el riesgo de complicaciones hemorrágicas.