Tratamiento Empírico en Pielonefritis con Sepsis
El tratamiento empírico recomendado para pielonefritis con sepsis debe iniciarse con antibióticos parenterales de amplio espectro, preferiblemente una cefalosporina de tercera generación como ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas, o piperacilina/tazobactam 3.375-4.5 g IV cada 8 horas, considerando la adición de un aminoglucósido en casos de sepsis grave. 1
Selección del Régimen Antibiótico
Primera línea (pacientes hospitalizados):
Cefalosporinas parenterales:
- Ceftriaxona: 1-2 g IV cada 24 horas
- Cefotaxima: 2 g IV cada 8 horas
- Cefepime: 1-2 g IV cada 12 horas
Alternativas parenterales:
- Piperacilina/tazobactam: 3.375-4.5 g IV cada 8 horas
- Ciprofloxacino: 400 mg IV cada 12 horas (si la resistencia local a fluoroquinolonas es <10%)
- Levofloxacino: 750 mg IV cada 24 horas (si la resistencia local a fluoroquinolonas es <10%)
Terapia combinada para sepsis grave:
- En casos de shock séptico, se recomienda terapia combinada con al menos dos antibióticos de diferentes clases 1:
- Cefalosporina de tercera generación + Aminoglucósido (gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas o amikacina 15 mg/kg IV cada 24 horas)
Consideraciones Especiales
Control del foco infeccioso:
- Identificar y controlar la fuente de infección dentro de las primeras 12 horas 1, 2
- Eliminar cualquier obstrucción del tracto urinario mediante drenaje percutáneo o cateterismo ureteral 1
- Retirar catéteres urinarios infectados después de establecer un drenaje alternativo 1
Duración del tratamiento:
- Duración estándar: 7-10 días 1
- Considerar tratamientos más cortos (5-7 días) en pacientes con resolución clínica rápida tras un control efectivo del foco infeccioso 1
- Prolongar el tratamiento en casos de respuesta clínica lenta, focos de infección no drenables o pacientes inmunocomprometidos 1
Ajuste de la terapia:
- Reevaluar diariamente el régimen antibiótico para oportunidades de desescalamiento 1, 2
- Desescalar a antibióticos de espectro más reducido una vez disponibles los resultados de cultivos y antibiogramas (generalmente en 48-72 horas) 2
- Cambiar a terapia oral cuando el paciente esté clínicamente estable y pueda tolerar medicación oral 1
Opciones de Terapia Oral para Desescalamiento
Cuando el paciente mejore clínicamente y pueda pasar a terapia oral:
- Ciprofloxacino: 500-750 mg cada 12 horas (7 días)
- Levofloxacino: 750 mg cada 24 horas (5 días)
- Trimetoprim-sulfametoxazol: 160/800 mg cada 12 horas (14 días)
- Cefalosporinas orales: cefpodoxima 200 mg cada 12 horas (10 días) o ceftibuten 400 mg cada 24 horas (10 días) 1
Advertencias y Precauciones
- Las fluoroquinolonas solo deben utilizarse cuando la resistencia local sea <10% 1
- Los carbapenémicos y otros antibióticos de amplio espectro deben reservarse para pacientes con resultados de cultivos que indiquen la presencia de microorganismos multirresistentes 1
- Monitorizar la función renal cuando se utilizan aminoglucósidos debido al riesgo de nefrotoxicidad 2
- La terapia empírica discordante puede resultar en peor respuesta clínica temprana y estancia hospitalaria más prolongada 3
Medidas de Soporte
- Iniciar reanimación con líquidos (30 ml/kg de cristaloides) en caso de hipotensión o lactato ≥4 mmol/L 2
- Mantener una presión arterial media ≥65 mmHg en pacientes que requieran vasopresores 2
- Implementar todas las medidas del paquete de sepsis según las guías de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis 1
La elección final del antibiótico debe basarse en los patrones locales de resistencia y optimizarse según la evolución clínica del paciente y los resultados microbiológicos.