Does a prolonged QT interval indicate calcium bolus or infusion in hypocalcemia?

Manejo de QT Prolongado en Hipocalcemia

En presencia de un QT prolongado en hipocalcemia, se recomienda administrar un bolo intravenoso de calcio gluconato como tratamiento inicial, seguido de una infusión continua si es necesario para normalizar los niveles de calcio y corregir la prolongación del QT.

Fundamentos fisiopatológicos

La hipocalcemia es una causa reconocida de prolongación del intervalo QT, lo que aumenta el riesgo de arritmias potencialmente mortales. Esta prolongación ocurre principalmente a través de un mecanismo de inactivación dependiente de calcio (CDI) en los canales de calcio tipo L 1:

• La disminución del calcio extracelular reduce la corriente de calcio (ICaL)
• Esto provoca que el calcio intracelular tarde más en alcanzar el umbral crítico para inducir la inactivación del canal
• El resultado es una repolarización ventricular prolongada que puede conducir a posdespolarizaciones tempranas y arritmias ventriculares

Evaluación y monitorización

1. Evaluación del ECG:

   • Medir el intervalo QTc (considerar prolongado si >440 ms)
   • Buscar cambios en la morfología del segmento ST y onda T

2. Evaluación bioquímica:

   • Determinar niveles de calcio sérico total e ionizado
   • Un nivel de calcio total <8.3 mg/dL se asocia con mayor riesgo de QT prolongado 2
   • Por cada disminución de 1 mg/dL en calcio sérico total, el QTc aumenta aproximadamente 13 ms 2

Protocolo de tratamiento

Tratamiento agudo (QTc prolongado sintomático)

1. Bolo intravenoso de calcio gluconato:

   • Dosis: 1,000-2,000 mg (100-200 ml de solución al 10%) 3
   • Administración: lenta, durante 10-20 minutos con monitorización ECG continua
   • Objetivo: corrección rápida del QTc y prevención de arritmias

2. Seguimiento con infusión continua:

   • Preparación: diluir calcio gluconato en dextrosa 5% o solución salina normal 3
   • Velocidad: individualizada según niveles de calcio y respuesta del QTc
   • Monitorización: medir calcio sérico cada 1-4 horas durante la infusión continua 3

Consideraciones especiales

• Monitorización ECG: Realizar ECG seriados para evaluar la normalización del intervalo QT
• Objetivo terapéutico: Mantener calcio sérico total ≥8.3 mg/dL para minimizar el riesgo de arritmias 2
• Precaución en pacientes con digitálicos: La administración de calcio puede potenciar la toxicidad digitálica y provocar arritmias sinérgicas 4

Situaciones que requieren atención especial

1. Pacientes con enfermedad renal crónica:

   • Mayor riesgo de arritmias con niveles bajos de calcio en dializado 4
   • La prolongación del QT es más común durante la diálisis con concentraciones bajas de calcio 4

2. Uso concomitante de medicamentos que prolongan el QT:

   • Evitar o usar con precaución otros fármacos que prolongan el QT 4
   • Mayor riesgo con antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, macrólidos y fluoroquinolonas 4

3. Hipoparatiroidismo crónico:

   • Aproximadamente el 13.6% de los pacientes presentan QT prolongado 2
   • El 21.6% pueden presentar síntomas arrítmicos como palpitaciones, mareos o síncope 2

Respuesta clínica esperada

La administración de calcio intravenoso en hipocalcemia con QT prolongado produce:

• Normalización rápida del intervalo QT
• Resolución de síntomas como laringoespasmo 5
• Reducción del riesgo de arritmias ventriculares

La corrección del QT puede ocurrir incluso antes de la normalización completa de los niveles de calcio, debido a la relación de histéresis entre el calcio ionizado y el intervalo QTc 6.

El reconocimiento temprano y la intervención rápida con calcio intravenoso son fundamentales para prevenir complicaciones potencialmente mortales en pacientes con hipocalcemia y QT prolongado.