Criterios y Diagnóstico de Coagulopatía Secundaria a Sepsis
El diagnóstico de coagulopatía inducida por sepsis (SIC) se realiza mediante un sistema de puntuación que evalúa el recuento plaquetario, el tiempo de protrombina y la puntuación SOFA, con un diagnóstico positivo cuando la puntuación total es ≥4 puntos. 1
Sistema de Puntuación SIC
| Parámetro | Puntuación | Criterio |
|---|---|---|
| Recuento plaquetario (×10^9/L) | 2 | <100 |
| 1 | ≥100, <150 | |
| Tiempo de protrombina (ratio) | 2 | >1.4 |
| 1 | >1.2, ≤1.4 | |
| Puntuación SOFA* | 2 | ≥2 |
| 1 | 1 | |
| Diagnóstico SIC | ≥4 |
*La puntuación SOFA incluye la suma de 4 componentes: SOFA respiratorio, cardiovascular, hepático y renal 1, 2
Proceso Diagnóstico Secuencial
El diagnóstico de coagulopatía en sepsis debe seguir un enfoque de dos pasos:
Primer paso: Evaluación inicial con criterios SIC para detectar fases tempranas de coagulopatía 1
- Más simple y sensible para detectar coagulopatía temprana
- No requiere medición de fibrinógeno ni productos de degradación de fibrina/fibrinógeno
- Incorpora la disfunción orgánica (SOFA) como parte del diagnóstico
Segundo paso: Si SIC es positivo, evaluar para CID manifiesto según criterios ISTH 1, 2
Criterios ISTH para CID Manifiesto
| Parámetro | Puntuación | Criterio |
|---|---|---|
| Recuento plaquetario (×10^9/L) | 2 | <50 |
| 1 | ≥50, <100 | |
| Productos de degradación de fibrina/D-dímero | 3 | Aumento fuerte |
| 2 | Aumento moderado | |
| Tiempo de protrombina | 2 | ≥6 segundos prolongado |
| 1 | ≥3, <6 segundos prolongado | |
| Fibrinógeno (g/mL) | 1 | <100 |
| Diagnóstico CID | ≥5 |
Fundamentos Fisiopatológicos
La coagulopatía en sepsis se desarrolla debido a:
- Activación patológica de la coagulación por mediadores inflamatorios 3
- Disfunción de las vías anticoagulantes naturales 4
- Supresión de la fibrinólisis por sobreproducción del inhibidor del activador del plasminógeno-1 4
- Liberación de trampas extracelulares de neutrófilos (NETs) con propiedades protrombóticas 4, 5
- Daño endotelial y desprendimiento del glicocálix 5
Manejo Terapéutico
El tratamiento de la coagulopatía inducida por sepsis debe centrarse en:
Control de la infección subyacente - pilar fundamental del tratamiento 2
- Terapia antimicrobiana apropiada
- Control del foco infeccioso
Terapia anticoagulante - considerar en pacientes con SIC positivo 1, 2
- Heparina no fraccionada (HNF): asociada con reducción de la mortalidad a 28 días y hospitalaria sin aumentar el riesgo de hemorragia grave 1
- Trombomodulina recombinante: puede mejorar los resultados en pacientes con SIC 3
- Antitrombina: puede beneficiar a pacientes con CID que tienen actividad de antitrombina disminuida 2
Momento óptimo para la terapia anticoagulante 6
- La intervención temprana en pacientes con SIC muestra mayor beneficio
- El momento adecuado es cuando la activación de la coagulación pasa de ser beneficiosa a perjudicial
Consideraciones Importantes
- La identificación temprana de SIC es crucial para guiar la terapia anticoagulante y mejorar los resultados 1
- El diagnóstico de SIC se asocia con mayor mortalidad y puede identificar pacientes que se beneficiarían de terapias específicas 1, 3
- La trombocitopenia es un predictor conocido de peor pronóstico durante la sepsis 7
- La monitorización seriada de los parámetros de coagulación mejora la detección de progresión a CID 1
Errores Comunes a Evitar
- No diagnosticar la coagulopatía temprana (SIC) antes de que progrese a CID manifiesto
- Iniciar terapia anticoagulante sin evaluar adecuadamente el riesgo de sangrado
- No tratar agresivamente la infección subyacente como primera línea de manejo
- Omitir la evaluación de la disfunción orgánica (SOFA) como parte del diagnóstico de SIC
- Retrasar la terapia anticoagulante en pacientes con SIC que podrían beneficiarse de ella