What is the management for hyperchloremic metabolic acidosis?

Prise en Charge de l'Acidose Métabolique Hyperchlorémique

Le traitement de l'acidose métabolique hyperchlorémique doit privilégier l'utilisation de solutions cristalloïdes isotoniques comme le Ringer lactate plutôt que le sérum physiologique à 0,9%, et inclure une supplémentation en bicarbonate ou citrate de potassium pour corriger le déséquilibre acido-basique.

Diagnostic et Causes

L'acidose métabolique hyperchlorémique est caractérisée par:

• pH < 7,35
• Taux de bicarbonate bas
• Trou anionique normal (8-12 mEq/L)
• Chlorémie élevée

Les causes principales comprennent:

• Perfusion excessive de solutions salines (0,9% NaCl)
• Insuffisance rénale
• Acidose tubulaire rénale
• Diarrhée
• Certains médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion, AINS, topiramate)
• Fistules entérovésicales
• Cholestyramine

Évaluation Initiale

• Gaz du sang artériel
• Électrolytes sériques avec calcul du trou anionique
• Fonction rénale
• Évaluation du volume et de l'état d'hydratation
• Recherche de la cause sous-jacente

Algorithme de Traitement

1. Traitement de la cause sous-jacente:

   • Arrêt des perfusions excessives de sérum physiologique
   • Ajustement ou arrêt des médicaments responsables
   • Traitement des troubles digestifs (diarrhée)
   • Correction chirurgicale si fistule entérovésicale

2. Correction du déséquilibre hydro-électrolytique:

   • Privilégier les solutions cristalloïdes équilibrées (Ringer lactate) 1
   • Éviter l'utilisation excessive de solutions salines à 0,9% qui aggravent l'hyperchlorémie 2

3. Supplémentation en bicarbonate:

   • Indiquée lorsque le bicarbonate sérique est inférieur à 22 mmol/L 1
   • Posologie pour l'acidose moins urgente: 2 à 5 mEq/kg sur 4 à 8 heures 3
   • Surveillance étroite pour éviter l'alcalose de rebond

4. Correction progressive:

   • Ne pas tenter une correction complète du CO₂ total durant les premières 24 heures 3
   • Viser un taux de CO₂ total d'environ 20 mEq/L à la fin du premier jour de traitement 3

5. Surveillance:

   • Gaz du sang artériel après 30-60 minutes de traitement
   • Électrolytes sériques, particulièrement le potassium (risque d'hypokaliémie)
   • Signes de surcharge volémique et d'œdème pulmonaire

Considérations Spécifiques

Pour l'acidose sévère (pH < 7,1 ou bicarbonate < 10 mmol/L):

• Bicarbonate de sodium intraveineux: 1 à 2 ampoules de 50 mL (44,6 à 100 mEq) initialement 3
• Poursuivre à raison de 50 mL (44,6 à 50 mEq) toutes les 5 à 10 minutes si nécessaire 3
• Surveillance étroite des gaz du sang et des électrolytes

Pour l'acidose modérée:

• Bicarbonate de sodium: 2 à 5 mEq/kg sur 4 à 8 heures 3
• Ajuster en fonction de la réponse clinique et biologique

Pour l'acidose légère:

• Correction de la cause sous-jacente
• Hydratation avec solutions cristalloïdes équilibrées
• Supplémentation en bicarbonate oral si nécessaire

Complications Potentielles et Précautions

• Hypokaliémie: Surveiller étroitement le potassium sérique
• Alcalose métabolique: Risque lors d'une correction trop rapide
• Surcharge volémique: Particulièrement chez les patients avec insuffisance cardiaque
• Hypocalcémie: Possible avec l'administration de bicarbonate
• Œdème cérébral: Risque lors d'une correction trop rapide de l'acidose

Points Clés

• La thérapie au bicarbonate doit toujours être planifiée de façon progressive 3
• L'hypoalbuminémie peut masquer un trou anionique élevé
• Les patients âgés nécessitent une surveillance plus étroite en raison de leur vulnérabilité accrue
• Une acidose hyperchlorémique persistante malgré le traitement doit faire rechercher une cause sous-jacente non traitée

Le traitement de l'acidose métabolique hyperchlorémique doit être adapté à la gravité de l'acidose et à la cause sous-jacente, avec une correction progressive pour éviter les complications liées à une correction trop rapide.