Manejo del Ictus Embólico de Origen Indeterminado (ESUS)
En pacientes con ESUS, se recomienda la monitorización prolongada para detectar fibrilación auricular, mientras que NO se recomienda la anticoagulación empírica en ausencia de FA documentada, debiendo usar terapia antiagregante como tratamiento estándar. 1
Definición y Epidemiología
El ESUS (Embolic Stroke of Undetermined Source) se define como un ictus isquémico no lacunar cuyo mecanismo probable es embólico, pero sin una fuente identificable a pesar de una evaluación diagnóstica completa. Representa aproximadamente el 17% de todos los ictus isquémicos 2 y se caracteriza por:
- No ser lacunar (subcortical, <15 mm de diámetro)
- Ausencia de aterosclerosis extracraneal o intracraneal que cause estenosis ≥50%
- Ausencia de fuente cardioembólica mayor (FA, trombo intracardíaco, etc.)
- Ausencia de otra causa específica de ictus
Evaluación Diagnóstica
Estudios Iniciales Obligatorios
- Neuroimagen cerebral (TC o RM)
- Ecocardiografía
- Monitorización del ritmo cardíaco (mínimo 24 horas)
- Imagen de arterias intra y extracraneales
Monitorización Cardíaca Extendida
- Se recomienda monitorización prolongada para FA en pacientes con ESUS (Clase I, Nivel B) 1
- La detección de FA aumenta con la duración de la monitorización:
- 2% con monitorización de 1 semana
- Hasta 20% con monitorización de 3 años 1
- Factores asociados con mayor detección de FA:
- Edad avanzada
- Agrandamiento auricular izquierdo
- Localización cortical del ictus
- Mayor número de extrasístoles auriculares 1
Tratamiento
Anticoagulación vs. Antiagregación
- NO se recomienda iniciar anticoagulación en pacientes con ESUS sin FA documentada (Clase III, Nivel A) 1
- Múltiples ensayos clínicos (NAVIGATE ESUS, RE-SPECT ESUS) no han demostrado beneficio de la anticoagulación sobre la antiagregación 3
- La terapia antiagregante plaquetaria es el tratamiento estándar en ausencia de FA documentada 2
Manejo de Foramen Oval Permeable (FOP)
- En pacientes con ESUS y FOP, las recomendaciones sobre cierre del FOP versus manejo médico deben tomarse conjuntamente por el paciente, un cardiólogo y un neurólogo 1
- El cierre del FOP ha mostrado beneficio en pacientes jóvenes con características anatómicas de alto riesgo 1
Algoritmo de Manejo
Diagnóstico inicial:
- Confirmar que el ictus cumple criterios de ESUS
- Descartar causas alternativas (lacunar, aterosclerosis significativa, cardioembólica mayor)
Monitorización cardíaca:
- Iniciar con ECG y monitorización de 24 horas
- Extender a monitorización prolongada (≥2 semanas) en pacientes ≥55 años 1
- Considerar monitor cardíaco implantable en casos seleccionados
Tratamiento:
- Si se detecta FA: iniciar anticoagulación
- Si NO se detecta FA: terapia antiagregante plaquetaria
- Si se identifica FOP: evaluación multidisciplinaria para decidir cierre vs. tratamiento médico
Seguimiento:
- Monitorización continua para detección de FA
- Control de factores de riesgo vascular
Consideraciones Especiales
- La presencia de múltiples fuentes embólicas potenciales es común (41% de pacientes) 4, lo que puede explicar la heterogeneidad en la respuesta al tratamiento
- El riesgo de recurrencia de ictus es sustancial, aproximadamente 4.5% anual 2
- La cardiopatía auricular y la disfunción ventricular izquierda son las causas más prevalentes asociadas con ESUS 1, 4
Puntos Clave
- El ESUS es un diagnóstico de exclusión que requiere una evaluación diagnóstica exhaustiva
- La monitorización cardíaca prolongada es fundamental para detectar FA oculta
- No hay evidencia que respalde la anticoagulación empírica en ausencia de FA documentada
- El manejo debe enfocarse en la detección de causas específicas y en el tratamiento antiagregante mientras no se identifique una indicación clara para anticoagulación