When are antibiotics indicated in Acute Myeloid Leukemia (AML)?

Indicaciones de antibióticos en Leucemia Mieloide Aguda

Los antibióticos en la Leucemia Mieloide Aguda (LMA) están principalmente indicados para la profilaxis y tratamiento de infecciones durante períodos de neutropenia, especialmente en pacientes sometidos a quimioterapia intensiva de inducción o consolidación.

Indicaciones para profilaxis antibiótica

Profilaxis primaria:

• Pacientes sometidos a quimioterapia intensiva de inducción o consolidación para LMA 1
• Pacientes con neutropenia prolongada anticipada (>7 días) 1
• Pacientes tratados con combinación de venetoclax y azacitidina debido al mayor riesgo de neutropenia febril 1, 2

Opciones de profilaxis según situación:

• Posaconazole como profilaxis antifúngica en pacientes >13 años sometidos a quimioterapia intensiva para LMA 1
• Fluoroquinolonas (como levofloxacina 500 mg/día) en pacientes con neutropenia prolongada anticipada 2
• Vancomicina combinada con ciprofloxacina o cefalosporinas ha demostrado reducir significativamente la sepsis bacteriana (93%) y la sepsis por estreptococos (99%) 3
• Cefepime intravenoso ha demostrado prevenir completamente la sepsis por estreptococos y reducir la sepsis bacteriana en un 91% 3

Tratamiento empírico de la neutropenia febril

Criterios para iniciar antibióticos:

• Fiebre (≥38.0°C) en paciente neutropénico 4
• Signos de infección en paciente neutropénico (incluso sin fiebre) 4
• Inicio inmediato (dentro de 1 hora) de antibióticos de amplio espectro tras la toma de hemocultivos 4

Régimen antibiótico empírico inicial:

• Monoterapia con beta-lactámico anti-pseudomónico 4:

  • Cefepime 2g IV cada 8 horas 5
  • Piperacilina-tazobactam
  • Meropenem o imipenem-cilastatina

• Adición de vancomicina solo en casos de 4:

  • Sospecha de infección relacionada con catéter
  • Colonización conocida con organismos gram-positivos resistentes
  • Hemocultivos positivos para bacterias gram-positivas
  • Hipotensión

Modificaciones según foco:

• Neumonía: Añadir un macrólido para cubrir organismos atípicos 4
• Infección intraabdominal/pélvica: Añadir metronidazol 4
• Si la fiebre persiste >4-6 días: Considerar terapia antifúngica 4

Duración del tratamiento antibiótico

• Neutropenia febril sin foco identificado:

  • Continuar hasta ANC ≥0.5×10^9/L y afebril durante 48h 4
  • Si ANC <0.5×10^9/L pero clínicamente estable y afebril durante 5-7 días, se pueden suspender los antibióticos 4

• Bacteriemia documentada:

  • Curso corto (≤7 días) para la mayoría de bacteriemias 6
  • Excepciones: bacterias no fermentadoras (≤10 días), S. aureus o S. lugdunensis (≤14 días) 6

• Infecciones relacionadas con catéter:

  • Para S. aureus, P. aeruginosa, hongos o micobacterias: retirada del catéter más 14 días de antimicrobianos 1
  • Para estafilococos coagulasa-negativos: se puede mantener el catéter con terapia sistémica 1
  • Tratamiento prolongado (4-6 semanas) para infecciones complicadas 1

Consideraciones especiales

Interacciones medicamentosas:

• Azoles antifúngicos: No administrar durante quimioterapia con antraciclinas por aumento de toxicidad 1
• Venetoclax: Reducir dosis en un 75% cuando se administra con posaconazole 1
• Midostaurin, gilteritinib, glasdegib: Monitorizar prolongación del intervalo QT cuando se administran con inhibidores fuertes de CYP3A4 como azoles antifúngicos 1

Factores de crecimiento:

• Considerar G-CSF en pacientes mayores después de completar la quimioterapia 1
• No recomendados para el tratamiento de neutropenia febril establecida 1
• Profilaxis con G-CSF cuando el riesgo anticipado de fiebre y neutropenia es >20% 1

Medidas preventivas adicionales

• Higiene de manos: Medida más efectiva para prevenir la transmisión de infecciones 1, 4
• Cuidado de la piel y higiene oral: Cruciales para prevenir infecciones 4
• Procedimientos rectales: Contraindicados en pacientes con neutropenia 4
• Transfusiones de plaquetas: Obligatorias para recuentos ≤10×10^9/L 4

La implementación adecuada de estas estrategias profilácticas y terapéuticas ha demostrado reducir significativamente la morbilidad, mortalidad y días de hospitalización en pacientes con LMA 3, 7.