Manejo de Fiebre en Leucemia Mieloide No Tratada
La fiebre es muy frecuente en pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) no tratada y requiere inicio inmediato (dentro de 1 hora) de antibióticos de amplio espectro después de tomar hemocultivos, siguiendo un protocolo estándar de manejo de neutropenia febril. 1
Epidemiología y Causas de Fiebre en LMA
La fiebre neutropénica representa una de las complicaciones más comunes en el manejo de la LMA y se considera una emergencia oncológica. Los estudios muestran que:
- Se identifica una causa de fiebre en aproximadamente el 81% de los episodios febriles en pacientes con LMA 2
- Las causas más frecuentes incluyen:
- Mucositis (21.7%)
- Neumonía (13.2%)
- Infección de catéter venoso central (12.4%)
- Enterocolitis neutropénica (9.3%)
- Enfermedad fúngica invasiva (9.3%) 2
Evaluación Diagnóstica
Antes de iniciar antibióticos, se debe realizar:
- Hemocultivos (obligatorios)
- Análisis de orina y urocultivo cuando sea posible obtener muestra adecuada 3
- Radiografía de tórax solo en pacientes sintomáticos 3
- En pacientes con fiebre persistente >96 horas y alto riesgo de infección fúngica invasiva, realizar tomografía computarizada de pulmones 3
Tratamiento Antibiótico Empírico
Inicio del Tratamiento
Monoterapia con antibiótico beta-lactámico:
- Cefepime
- Piperacilina-tazobactam
- Meropenem 1
Consideraciones para terapia adicional:
- Añadir vancomicina en casos de:
- Sospecha de infección relacionada con catéter
- Colonización conocida con organismos gram-positivos resistentes
- Hemocultivos positivos para bacterias gram-positivas
- Hipotensión 1
- Para neumonía: añadir un macrólido para cubrir organismos atípicos 1
- Para infección intraabdominal/pélvica: añadir metronidazol 1
- Añadir vancomicina en casos de:
Modificación del Tratamiento (24-72 horas)
- No modificar el régimen antibiótico inicial basándose únicamente en fiebre persistente si el paciente está clínicamente estable 3
- Discontinuar la cobertura doble para infección por gram-negativos o glucopéptidos empíricos después de 24-72 horas si no hay indicación microbiológica específica para continuar la terapia combinada 3
- Escalar el régimen antibiótico inicial en pacientes con fiebre persistente que se vuelven clínicamente inestables, para incluir cobertura para bacterias gram-negativas resistentes, gram-positivas y anaerobias 3
Duración del Tratamiento
- Discontinuar antibióticos empíricos en pacientes con hemocultivos negativos a las 48 horas, que han estado afebriles durante al menos 24 horas y muestran evidencia de recuperación medular 3
- Considerar discontinuación de antibióticos empíricos a las 72 horas en pacientes de bajo riesgo con hemocultivos negativos y afebriles durante al menos 24 horas, independientemente del estado de recuperación medular, siempre que se asegure un seguimiento cuidadoso 3
Terapia Antifúngica Empírica
- Iniciar terapia antifúngica empírica en pacientes neutropénicos de alto riesgo con fiebre persistente o recurrente de etiología no clara que no responde a antibióticos de amplio espectro durante más de 96 horas 3
- Usar caspofungina o anfotericina B liposomal para terapia antifúngica empírica 3
Consideraciones Especiales con Medicamentos Dirigidos
- Midostaurin: Usar terapia antibiótica empírica durante la quimioterapia con citarabina/antraciclina más midostaurin en caso de fiebre neutropénica 3
- Gemtuzumab ozogamicin: Seguir el estándar de cuidado en LMA para fiebre neutropénica y/o infecciones 3
- Inhibidores IDH-1 y -2 (enasidenib, ivosidenib): Considerar síndrome de diferenciación como diagnóstico diferencial, que puede imitar una infección 3
- Venetoclax: Considerar interrupciones de dosis para permitir la recuperación hematológica en pacientes con respuesta 3
Prevención de Infecciones
- Considerar profilaxis antibiótica oral en pacientes con neutropenia prolongada esperada (>2 semanas) y recuento absoluto de neutrófilos <0.5×10^9/L 3, 1
- Las fluoroquinolonas han demostrado disminuir la incidencia de infección por gram-negativos y el tiempo hasta la primera fiebre en ensayos aleatorios 3
- Monitorizar posibles interacciones medicamentosas:
Errores Comunes a Evitar
- Retraso en el inicio de antibióticos: La administración debe ser inmediata (dentro de 1 hora) después de tomar hemocultivos
- No considerar diagnósticos alternativos: Especialmente síndrome de diferenciación en pacientes que reciben inhibidores de IDH
- Prolongación innecesaria de antibióticos: Considerar discontinuación en pacientes estables con hemocultivos negativos
- Ignorar interacciones medicamentosas: Particularmente con azoles antifúngicos y medicamentos que prolongan el intervalo QT
La fiebre en LMA no tratada es una emergencia médica que requiere intervención rápida y un manejo antibiótico adecuado para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas.