What is the management of a mesenteric injury?

Manejo de Lesión de Mesenterio

El manejo de la lesión mesentérica debe incluir resucitación inmediata con fluidos, antibióticos de amplio espectro, anticoagulación con heparina intravenosa y laparotomía urgente en caso de peritonitis o inestabilidad hemodinámica. 1

Evaluación diagnóstica

• Hallazgos clínicos sospechosos:

  • Dolor abdominal desproporcionado a los hallazgos del examen físico
  • Distensión abdominal
  • Signos de peritonitis
  • Inestabilidad hemodinámica

• Estudios de imagen:

  • La tomografía computarizada con angiografía (CTA) es el estudio de elección y debe realizarse lo antes posible 1
  • Hallazgos altamente específicos que requieren exploración quirúrgica inmediata:
    • Aire extraluminal
    • Contraste oral extraluminal
    • Defectos en la pared intestinal 1

• Clasificación por TC de lesión mesentérica (McNutt):

  Grado	Hallazgo en TC
  1	Contusión mesentérica aislada
  2	Hematoma mesentérico < 5 cm
  3	Hematoma mesentérico > 5 cm
  4	Contusión o hematoma con engrosamiento de pared intestinal y colección de líquido interasas
  5	Extravasación activa vascular o de contraste oral, transección de pared intestinal o neumoperitoneo 1

Manejo inicial

1. Resucitación con fluidos: Iniciar inmediatamente para mejorar la perfusión visceral 1
2. Descompresión nasogástrica: Colocar sonda nasogástrica 1
3. Antibióticos de amplio espectro: Administrar inmediatamente para prevenir complicaciones sépticas por translocación bacteriana 1, 2
4. Anticoagulación: Iniciar heparina no fraccionada intravenosa si no hay contraindicaciones 1, 2

Indicaciones para cirugía inmediata

• Peritonitis evidente
• Inestabilidad hemodinámica
• Hallazgos en TC de grado 5 (extravasación activa, transección intestinal, neumoperitoneo) 1, 2

Abordaje quirúrgico

1. Laparotomía exploradora:

   • Evaluación directa de la viabilidad intestinal
   • Resección de intestino claramente necrótico
   • Control de hemorragia activa

2. Cirugía de control de daños:

   • Resección de intestino isquémico sin restablecer continuidad gastrointestinal
   • Formación de laparostomía
   • Estabilización en UCI
   • Relaparotomía programada a las 24-48 horas 1, 3

3. Opciones quirúrgicas específicas:

   • Para lesiones arteriales: embolectomía, bypass, stenting retrógrado de la AMS
   • Para lesiones venosas: trombectomía, anticoagulación continua 2

Manejo postoperatorio

• Cuidados intensivos dirigidos a mejorar la perfusión intestinal y prevenir falla multiorgánica 1
• Manejo hemodinámico:
  • Preferir combinación de noradrenalina y dobutamina en lugar de vasopresina para minimizar el impacto negativo en la microcirculación intestinal 1
  • Evitar vasopresores si es posible, pero si son necesarios, preferir dobutamina, dopamina a dosis bajas o milrinona 2
• Anticoagulación: Continuar heparina sistémica (aPTT entre 40-60) o HBPM a dosis terapéuticas 1
• Nutrición: Preferir nutrición enteral cuando sea posible 1

Consideraciones especiales

• Trauma penetrante:

  • Puede considerarse manejo no operatorio en centros especializados si no hay indicación inmediata para laparotomía
  • Realizar exploración local de la herida para descartar violación peritoneal
  • Monitorización clínica seriada por personal experimentado 1

• Lesiones de aparición tardía:

  • Las lesiones mesentéricas de baja energía pueden provocar isquemia crónica, fibrosis y formación de estenosis, especialmente en íleon terminal 4
  • Pacientes con síntomas abdominales prolongados (principalmente obstrucción intestinal parcial) después de un trauma contuso deben ser evaluados para estenosis intestinales 4

Factores de riesgo para intervención quirúrgica

Los siguientes hallazgos en TC están independientemente asociados con necesidad de tratamiento quirúrgico:

• Líquido libre peritoneal sin lesión de órgano sólido
• Apariencia arrosariada de los vasos mesentéricos
• Puntuación ISS >15 5

Pronóstico

A pesar de los avances en el tratamiento, la mortalidad sigue siendo alta (25-50%), especialmente en lesiones de los grandes vasos mesentéricos como la arteria y vena mesentérica superior 2, 6.