What are the initial treatment options for metastatic melanoma?

Opciones de Tratamiento Inicial para Melanoma Metastásico

El tratamiento de primera línea para melanoma metastásico debe incluir inmunoterapia con inhibidores de punto de control (anti-PD-1 como nivolumab o pembrolizumab, solos o en combinación con ipilimumab) para todos los pacientes, y terapia dirigida con inhibidores BRAF/MEK para aquellos con mutación BRAF V600. 1

Evaluación Inicial

Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental:

• Determinar el estado mutacional de BRAF V600 en el tejido tumoral (preferiblemente de lesiones metastásicas) 1
• Evaluar la carga tumoral y órganos afectados
• Medir niveles de LDH (marcador pronóstico importante) 1
• Valorar el estado funcional del paciente (ECOG)
• Descartar metástasis cerebrales mediante neuroimagen

Algoritmo de Tratamiento de Primera Línea

Para todos los pacientes (independientemente del estado BRAF):

1. Inmunoterapia con inhibidores de punto de control:
   • Monoterapia anti-PD-1: nivolumab (categoría 1) o pembrolizumab (categoría 1) 1
   • Combinación nivolumab/ipilimumab (categoría 1) 1

Para pacientes con mutación BRAF V600 positiva:

1. Opción adicional: Terapia dirigida con inhibidores BRAF/MEK:
   • Dabrafenib + trametinib 1
   • Vemurafenib + cobimetinib 1
   • Encorafenib + binimetinib 1

Criterios para Selección de Tratamiento

Elección entre anti-PD-1 monoterapia vs. combinación nivolumab/ipilimumab:

• Favorece combinación nivolumab/ipilimumab:

  • Enfermedad agresiva o sintomática
  • LDH elevada (especialmente >2× límite superior normal) 1
  • Necesidad de respuesta rápida
  • Buen estado funcional para tolerar toxicidades

• Favorece anti-PD-1 monoterapia:

  • Comorbilidades significativas
  • Menor tolerancia a eventos adversos inmunomediados
  • LDH normal o ligeramente elevada 1

Elección entre inmunoterapia vs. inhibidores BRAF/MEK (en pacientes BRAF+):

• Favorece inmunoterapia:

  • Enfermedad de progresión lenta
  • Posibilidad de respuestas duraderas
  • LDH elevada (>1-2× límite superior normal) 1

• Favorece inhibidores BRAF/MEK:

  • Enfermedad sintomática que requiere respuesta rápida
  • Contraindicaciones para inmunoterapia
  • Respuesta rápida (tasa de respuesta ~70%) 1

Consideraciones Importantes

1. Ipilimumab en monoterapia ya no se recomienda como terapia de primera línea debido a resultados inferiores comparados con anti-PD-1 o la combinación nivolumab/ipilimumab 1

2. Toxicidad de la combinación: La terapia combinada nivolumab/ipilimumab ofrece mejor supervivencia libre de progresión pero con mayor riesgo de toxicidades inmunomediadas graves 1

3. Respuestas a inhibidores BRAF/MEK: Ofrecen tasas de respuesta altas (64-87%) con inicio rápido (mediana ~1.4-1.8 meses) pero con duración limitada (mediana ~12-13 meses) 1

4. Respuestas a inmunoterapia: Pueden ser más duraderas aunque con tasas de respuesta inicial menores 1, 2

5. Pacientes con metástasis cerebrales: La combinación ipilimumab/nivolumab es preferida como tratamiento de primera línea, incluso en pacientes con mutación BRAF asintomáticos 1

Opciones para Casos Especiales

• Melanoma con mutación NRAS: Preferir inmunoterapia como primera línea 1

• Enfermedad limitada (estadio IIIB/C, IVM1a): Considerar talimogene laherparepvec (T-VEC) como opción adicional 1

• Metástasis única o recurrencia locorregional: Considerar resección quirúrgica o radiación estereotáctica antes de terapia sistémica 1

La elección del tratamiento debe basarse en las características individuales del tumor, el estado mutacional BRAF, la extensión de la enfermedad, los niveles de LDH y el estado general del paciente, priorizando siempre las opciones que ofrezcan el mayor beneficio en términos de supervivencia global y calidad de vida.