Manejo del Fenómeno R sobre T
El fenómeno R sobre T debe tratarse de inmediato con sulfato de magnesio intravenoso, suspensión del fármaco causante, corrección de electrolitos y, si es necesario, marcapasos temporal para prevenir la torsade de pointes y muerte súbita. 1
Definición y Mecanismo
El fenómeno R sobre T se refiere a la superposición de un complejo ventricular prematuro (PVC) sobre la onda T del latido precedente. Este fenómeno es particularmente peligroso porque:
- Ocurre durante el período vulnerable de repolarización ventricular
- Puede desencadenar taquicardia ventricular polimórfica, especialmente torsade de pointes (TdP)
- Representa un mecanismo de inicio para arritmias ventriculares potencialmente fatales 1
Existen dos mecanismos principales:
- Mecanismo R-to-T: Un PVC focal coincide con la onda T del latido anterior
- Mecanismo R-from-T: El PVC surge directamente del gradiente de repolarización que se manifiesta como la onda T 2
Identificación de Pacientes en Riesgo
Los factores de riesgo para el fenómeno R sobre T incluyen:
- QTc prolongado (>500 ms) 1
- Uso de medicamentos que prolongan el QT
- Alteraciones electrolíticas (hipopotasemia, hipomagnesemia)
- Bradicardia
- Secuencia de ciclos corto-largo-corto
- Distorsión de la onda T-U 1
- Alternancia macroscópica de la onda T 1
Manejo Agudo
Tratamiento inmediato:
- Administrar sulfato de magnesio IV: 1-2 g en bolo durante 5-10 minutos, seguido de infusión de 1-2 g/hora 1
- Suspender cualquier medicamento que prolongue el QT
- Corregir alteraciones electrolíticas (mantener K+ >4.0 mmol/L, Mg >2.0 mg/dL)
- En caso de TdP sostenida con compromiso hemodinámico: desfibrilación inmediata 1
Manejo de la bradicardia y pausas:
Monitorización continua:
- ECG continuo con medición automatizada del QTc
- Vigilar signos premonitorios: QT prolongado >500 ms, distorsión T-U, PVCs frecuentes 1
Manejo Específico Según Etiología
1. Inducido por Medicamentos
- Suspender inmediatamente el fármaco causante
- Revisar todas las medicaciones del paciente para identificar interacciones
- Proporcionar al alta una lista de medicamentos que prolongan el QT 1
- Considerar evaluación para SQTL congénito si hay antecedentes familiares de síncope o muerte súbita 1
2. Isquemia Miocárdica
- Revascularización urgente si hay evidencia de isquemia activa
- Los betabloqueantes son el tratamiento de primera línea para TV no sostenida en este contexto 1
- La lidocaína puede considerarse en TV recurrente (1 mg/kg IV inicial, seguido de 1-3 mg/min) 1
3. Síndrome de Takotsubo
- Monitorización ECG continua, especialmente entre los días 2-4 de hospitalización
- Evitar fármacos que prolonguen el QT
- Considerar betabloqueantes cuando la función ventricular lo permita 1
Prevención de Recurrencias
Medidas generales:
- Mantener niveles de K+ >4.0 mmol/L (considerar >4.5 mmol/L en pacientes de alto riesgo) 1
- Evitar bradicardia
- Evitar medicamentos que prolonguen el QT
Al alta hospitalaria:
- Educación al paciente sobre medicamentos a evitar
- Proporcionar lista de fármacos que prolongan el QT (disponible en www.qtdrugs.org)
- Documentación adecuada en la historia clínica 1
- Considerar evaluación genética si se sospecha SQTL congénito
Puntos Clave y Advertencias
- El fenómeno R sobre T es más peligroso en pacientes con QTc >500 ms
- La TdP frecuentemente termina de forma espontánea, pero puede degenerar en fibrilación ventricular
- Los signos premonitorios incluyen QT prolongado con distorsión T-U, PVCs frecuentes y alternancia de la onda T
- El sulfato de magnesio es eficaz incluso cuando los niveles séricos de magnesio son normales
- Evitar el uso rutinario de lidocaína profiláctica, ya que puede aumentar la mortalidad por bradicardia y asistolia 1
- En pacientes con síndrome de Takotsubo, las arritmias ventriculares malignas ocurren más frecuentemente en la fase subaguda (días 2-4) 1
El reconocimiento temprano de estos signos premonitorios de TdP permite un tratamiento oportuno y la prevención de arritmias potencialmente fatales.