What is the recommended anticoagulation approach for a patient with ovarian cancer, thrombosis of the renal vein and inferior vena cava (IVC), and hemoptysis?

Anticoagulación en paciente con cáncer de ovario, trombosis de vena renal y de la cava inferior y que tiene hemoptisis

En pacientes con cáncer de ovario, trombosis de vena renal y cava inferior que presentan hemoptisis, está indicada la colocación de un filtro de vena cava inferior como primera medida, seguido de anticoagulación cuando la hemoptisis se resuelva. 1, 2

Consideraciones iniciales

La presencia de hemoptisis en un paciente con trombosis venosa representa una contraindicación relativa o absoluta para la anticoagulación inmediata, dependiendo de la gravedad del sangrado:

• La hemoptisis activa constituye una contraindicación para la anticoagulación inmediata debido al riesgo de sangrado potencialmente mortal 1
• El filtro de vena cava inferior está específicamente indicado en pacientes con contraindicaciones para la terapia anticoagulante, como sangrado activo 1, 2

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial de la hemoptisis:

   • Determinar la gravedad y origen del sangrado
   • Considerar broncoscopia si es necesario para identificar la fuente

2. Manejo agudo:

   • Colocación de filtro de vena cava inferior como medida inicial para prevenir embolismo pulmonar 2, 1
   • Control de la hemoptisis mediante medidas específicas (embolización bronquial si es necesario)

3. Una vez resuelta la hemoptisis:

   • Iniciar anticoagulación con heparina de bajo peso molecular (HBPM) 2
   • Dosis recomendada: dosis terapéutica completa según peso (ej. enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg una vez al día) 2, 3

4. Terapia a largo plazo (cuando sea seguro iniciarla):

   • HBPM durante al menos 6 meses es el tratamiento preferido 2
   • Considerar anticoagulación indefinida mientras el cáncer esté activo 2

Evidencia clave y consideraciones especiales

Las guías de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) y la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ITAC) recomiendan:

• HBPM como tratamiento de elección para la trombosis asociada a cáncer 2
• Los anticoagulantes orales directos (ACOD) como rivaroxaban o apixaban pueden considerarse en pacientes sin alto riesgo de sangrado gastrointestinal o genitourinario 2
• Sin embargo, en este caso específico con hemoptisis, los ACOD estarían contraindicados inicialmente

La presencia de trombosis en vena renal y cava inferior aumenta significativamente el riesgo de embolismo pulmonar, justificando un enfoque más agresivo con filtro de VCI 1, 4.

Seguimiento y consideraciones a largo plazo

• Evaluar periódicamente la posibilidad de retirar el filtro de VCI una vez que la anticoagulación sea segura y efectiva 1
• Mantener la anticoagulación mientras el cáncer esté activo, especialmente en enfermedad metastásica 2
• Monitorizar estrechamente para detectar complicaciones del filtro de VCI a largo plazo (trombosis recurrente, síndrome post-trombótico) 1

Advertencias y precauciones

• La hemoptisis puede ser un signo de embolismo pulmonar, por lo que debe evaluarse esta posibilidad
• Los filtros de VCI no son un sustituto de la anticoagulación a largo plazo, sino un puente temporal mientras existe contraindicación para anticoagulación 1
• Una vez que la hemoptisis se resuelva, debe iniciarse anticoagulación lo antes posible para prevenir la trombosis del filtro 1
• La trombosis de vena ovárica es una complicación común después de cirugía de cáncer de ovario (25.8%), pero rara vez progresa a VCI o vena renal (4.9%) 5, lo que sugiere que este caso es particularmente grave

La evidencia actual apoya firmemente el uso de HBPM como tratamiento de elección para la trombosis asociada a cáncer una vez que se pueda iniciar la anticoagulación de forma segura, con consideración de terapia indefinida mientras el cáncer permanezca activo.