Tratamiento del Cáncer de Mama Triple Negativo
El tratamiento primario recomendado para el cáncer de mama triple negativo depende del estado PD-L1 del tumor, siendo la combinación de inmunoterapia con quimioterapia el tratamiento de primera línea para tumores PD-L1 positivos, mientras que para tumores PD-L1 negativos se recomienda quimioterapia con agente único. 1
Evaluación inicial y biomarcadores esenciales
- Confirmación histológica con determinación de:
- Estado de PD-L1 (crucial para decisión terapéutica)
- Mutaciones germinales BRCA1/2
- Estadificación completa con TC de tórax/abdomen y gammagrafía ósea 2
Algoritmo de tratamiento según biomarcadores
Para cáncer de mama triple negativo metastásico:
1. Tumores PD-L1 positivos:
- Primera línea: Inhibidor de punto de control inmunitario + quimioterapia
- Opciones: atezolizumab + nab-paclitaxel o pembrolizumab + quimioterapia 1
- Beneficio demostrado: reducción significativa del riesgo de recurrencia y mejora de supervivencia global
2. Tumores PD-L1 negativos:
- Primera línea: Quimioterapia con agente único 1
- Se puede considerar quimioterapia combinada solo en casos de enfermedad sintomática o potencialmente mortal a corto plazo
- Opciones: regímenes basados en platino o no platino según evaluación individualizada de riesgos y beneficios
3. Pacientes con mutaciones germinales BRCA1/2:
- Tratamiento preferido: Inhibidores de PARP (olaparib o talazoparib) en lugar de quimioterapia 1, 2
- Indicación: pacientes que han recibido quimioterapia previa en entorno neoadyuvante, adyuvante o metastásico
- Evidencia: tasas de respuesta elevadas en tumores con defectos en la reparación del ADN
4. Después de dos terapias previas para enfermedad metastásica:
- Tratamiento recomendado: Sacituzumab govitecan 1, 2
- Evidencia de alta calidad con recomendación fuerte
Consideraciones especiales
- La heterogeneidad biológica del cáncer triple negativo requiere caracterización molecular para guiar el tratamiento 3, 4
- La quimioterapia sigue siendo fundamental en el manejo, especialmente en pacientes sin biomarcadores accionables 5
- Los regímenes secuenciales de antraciclinas y taxanos son superiores al uso concomitante 1
- El uso de esquemas de dosis densa (con soporte de G-CSF) debe considerarse particularmente en tumores altamente proliferativos 1
Advertencias y precauciones
- No se recomienda quimioterapia a dosis altas con soporte de células madre 1
- Los ensayos con inhibidores de PARP no realizaron comparaciones directas con taxanos, antraciclinas o platinos; la eficacia comparativa contra estos compuestos es desconocida 1
- La identificación de subtipos moleculares específicos dentro del cáncer triple negativo está evolucionando rápidamente y puede modificar las recomendaciones de tratamiento en el futuro 6
El cáncer de mama triple negativo representa un desafío clínico importante debido a su agresividad y falta de dianas terapéuticas tradicionales. Sin embargo, los avances recientes en inmunoterapia, inhibidores de PARP y nuevos conjugados anticuerpo-fármaco han mejorado significativamente las opciones de tratamiento y el pronóstico para estos pacientes.