Indicaciones de uso de ARNI en ICC con FEVI preservada
Los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) pueden considerarse en pacientes seleccionados con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), particularmente en aquellos con FEVI en el límite inferior de este espectro (más cercana al 50%).
Recomendaciones actuales según guías clínicas
Las guías de la American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America (ACC/AHA/HFSA) de 2022 establecen:
- Los ARNI tienen una recomendación clase 2b (puede considerarse) con nivel de evidencia B-R para pacientes seleccionados con ICFEp 1
- Esta recomendación es más fuerte para pacientes con FEVI en el límite inferior del espectro de ICFEp (más cercana al 50%) 1
- El beneficio principal observado es la reducción de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, no la mortalidad cardiovascular 1
Evidencia científica que respalda su uso
Estudio PARAGON-HF
El estudio PARAGON-HF evaluó sacubitril/valsartán frente a valsartán solo en pacientes con ICFEp (FEVI ≥45%) 2:
- No alcanzó significación estadística en el objetivo primario compuesto (hospitalizaciones por IC y muerte cardiovascular) (RR 0,87; IC 95%: 0,75-1,01; p=0,06)
- Mostró una tendencia hacia la reducción de hospitalizaciones totales por IC (RR 0,85; IC 95%: 0,72-1,00)
- Mejoró la clase funcional NYHA en más pacientes (15,0% vs 12,6%; OR 1,45; IC 95%: 1,13-1,86)
- Redujo el deterioro de la función renal (1,4% vs 2,7%; HR 0,50; IC 95%: 0,33-0,77)
Análisis de subgrupos
El análisis de subgrupos del PARAGON-HF sugirió posible beneficio en:
Algoritmo de selección de pacientes para ARNI en ICFEp
Identificar pacientes con ICFEp que podrían beneficiarse:
- FEVI ≥50% (preferentemente en el rango inferior, cercano a 50%)
- Clase funcional NYHA II-IV sintomática
- Péptidos natriuréticos elevados
- Evidencia de enfermedad cardíaca estructural
Evaluar factores que aumentan la probabilidad de beneficio:
- FEVI más cercana al 50%
- Sexo femenino
- Historia de hospitalizaciones por IC
- Deterioro de la función renal
Considerar contraindicaciones absolutas:
- Historia de angioedema
- Uso concomitante de IECA (requiere período de lavado de 36 horas)
- Embarazo o planificación de embarazo
- Hipotensión sintomática
Iniciar y monitorizar tratamiento:
- Dosis inicial: sacubitril/valsartán 49/51 mg dos veces al día
- Titular hasta 97/103 mg dos veces al día según tolerancia
- Monitorizar presión arterial, función renal y electrolitos
Consideraciones importantes
- El beneficio de ARNI en ICFEp es menos robusto que en ICFEr (fracción de eyección reducida) 1
- El tratamiento de la hipertensión sigue siendo la recomendación clase 1 para ICFEp 1
- Los inhibidores SGLT2 tienen una recomendación más fuerte (clase 2a) que los ARNI (clase 2b) en ICFEp 1
- Los ARNI no deben administrarse junto con IECA o dentro de las 36 horas posteriores a la última dosis de IECA 3
Advertencias y precauciones
- Mayor riesgo de hipotensión comparado con IECA 3
- Riesgo de angioedema similar a IECA 3
- Requiere monitorización regular de presión arterial, función renal y electrolitos 3
- No iniciar en pacientes con presión arterial sistólica <100 mmHg
En conclusión, aunque los ARNI no han demostrado una reducción significativa en la mortalidad cardiovascular en pacientes con ICFEp, pueden considerarse en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con FEVI en el límite inferior del espectro y con mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.