What is the management for a patient with unstable angina?

Manejo de la Angina Inestable

El manejo de la angina inestable requiere hospitalización inmediata, antiagregación plaquetaria dual, anticoagulación y una estrategia invasiva temprana en pacientes de alto riesgo. 1, 2

Evaluación Inicial y Estratificación de Riesgo

• Monitorización continua con ECG para detectar cambios isquémicos y arritmias 1, 2
• Oxígeno suplementario si la saturación arterial es <90%, hay dificultad respiratoria u otros factores de alto riesgo para hipoxemia 1
• Evaluación de biomarcadores cardíacos (troponinas) para diferenciar entre angina inestable y IAMSEST 1, 2
• Estratificación de riesgo utilizando escalas como GRACE o TIMI 2

Tratamiento Farmacológico Inmediato

Terapia Antiisquémica

1. Nitroglicerina:

   • Sublingual (0,4 mg) cada 5 minutos hasta 3 dosis 1
   • Si el dolor persiste, administrar nitroglicerina intravenosa durante las primeras 48 horas 1

2. Beta-bloqueantes:

   • Iniciar dentro de las primeras 24 horas si no hay contraindicaciones 1
   • Contraindicaciones: signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico, bloqueo AV avanzado, asma activa 1, 3
   • No suspender abruptamente en pacientes con enfermedad coronaria 3

3. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo o diltiazem):

   • Considerar cuando los beta-bloqueantes están contraindicados 1
   • No usar si hay disfunción ventricular izquierda significativa 1

Terapia Antitrombótica

1. Antiagregación plaquetaria:

   • AAS (aspirina): Dosis de carga 150-325 mg, seguida de 75-100 mg/día indefinidamente 1, 2
   • Inhibidor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel): Administrar dosis de carga si no se ha iniciado antes de la angiografía diagnóstica 1, 2

2. Anticoagulación:

   • Heparina no fraccionada (HNF): Continuar durante la angiografía y la ICP 1, 2
   • Enoxaparina: Alternativa a la HNF, especialmente si no hay insuficiencia renal y no se planea CABG dentro de 24 horas 2
   • Fondaparinux: Considerar en pacientes con mayor riesgo de sangrado 2
   • Bivalirudina: Opción alternativa, especialmente en combinación con inhibidores GP IIb/IIIa 1

Estrategia Invasiva vs. Conservadora

Estrategia Invasiva Temprana (dentro de 24 horas)

Indicada para pacientes de alto riesgo con:

• Dolor torácico recurrente a pesar del tratamiento médico 1, 2
• Elevación de troponinas 2
• Cambios dinámicos del segmento ST 2
• Puntuación GRACE >140 2
• Inestabilidad hemodinámica 1

Estrategia Conservadora Inicial

Puede considerarse para pacientes de bajo riesgo:

• Sin dolor recurrente 1
• Sin cambios en el ECG 1
• Biomarcadores cardíacos normales 1

Manejo Post-Angiografía

Si se realiza ICP:

1. Continuar AAS 1
2. Administrar dosis de carga de clopidogrel si no se inició antes 1
3. Considerar inhibidores GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide o tirofiban) para pacientes troponina-positivos y otros de alto riesgo 1
4. Discontinuar terapia anticoagulante después de ICP en casos no complicados 1

Si se decide CABG:

1. Continuar AAS 1
2. Discontinuar clopidogrel 5-7 días antes de CABG electiva 1
3. Discontinuar inhibidores GP IIb/IIIa 4 horas antes de CABG 1
4. Manejar la terapia anticoagulante según el agente utilizado:
   • Continuar HNF 1
   • Discontinuar enoxaparina 12-24 horas antes 1
   • Discontinuar fondaparinux 24 horas antes 1
   • Discontinuar bivalirudina 3 horas antes 1

Si se elige terapia médica:

1. Continuar AAS 1
2. Administrar dosis de carga de clopidogrel si no se dio antes 1
3. Discontinuar inhibidores GP IIb/IIIa si se iniciaron previamente 1
4. Continuar terapia anticoagulante durante la hospitalización 1

Prevención Secundaria

• AAS: Continuar indefinidamente 1, 2
• Inhibidores P2Y12: Continuar hasta 12 meses 2
• Beta-bloqueantes: Continuar indefinidamente 2
• Estatinas: Iniciar lo antes posible y continuar a largo plazo 2
• IECA/ARA-II: Indicados en pacientes con disfunción ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 1, 2
• Modificación del estilo de vida: Cesación tabáquica, ejercicio diario, dieta adecuada y control del peso 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Diabéticos

• Tratamiento médico similar al de pacientes no diabéticos 1
• Control glucémico estricto 1
• Preferencia por CABG sobre ICP en pacientes con enfermedad multivaso 1
• Considerar abciximab en diabéticos tratados con stents coronarios 1

Seguimiento

• Pacientes de bajo riesgo: Seguimiento en 2-6 semanas 1
• Pacientes de alto riesgo: Seguimiento en 1-2 semanas 1
• Indicación de coronariografía en pacientes con angina recurrente o angina estable severa (Clase III CCS) a pesar del manejo médico 1