What are the absolute contraindications for tranexamic acid (TXA) in bleeding patients, especially those with impaired renal function (IRF) or advanced renal disease?

Contraindicaciones absolutas del ácido tranexámico en sangrado y uso en pacientes con enfermedad renal

Contraindicaciones absolutas

El ácido tranexámico está absolutamente contraindicado en pacientes con hemorragia subaracnoidea, trombosis intravascular activa o hipersensibilidad al fármaco. 1

Las contraindicaciones absolutas del ácido tranexámico incluyen:

• Hemorragia subaracnoidea: puede causar edema cerebral e infarto cerebral 1
• Trombosis intravascular activa: debido a su mecanismo antifibrinolítico 1
• Hipersensibilidad al ácido tranexámico o cualquiera de sus componentes 1

Uso en pacientes con enfermedad renal

El ácido tranexámico puede usarse en pacientes con enfermedad renal, pero requiere ajuste de dosis según la función renal. La eliminación del ácido tranexámico es principalmente renal, con más del 95% del fármaco excretado sin cambios en la orina 1.

Ajuste de dosis según función renal:

Creatinina sérica (mg/dL)	Dosis intravenosa de ácido tranexámico
1.36 a 2.83	10 mg/kg dos veces al día
2.83 a 5.66	10 mg/kg una vez al día
>5.66	10 mg/kg cada 48 horas o 5 mg/kg cada 24 horas

Consideraciones especiales en enfermedad renal avanzada:

• La depuración renal es la principal vía de eliminación del ácido tranexámico 1
• Los niveles sanguíneos aumentan significativamente en pacientes con insuficiencia renal 1
• La excreción urinaria disminuye a medida que disminuye la función renal 1
• Tras una inyección intravenosa única de 10 mg/kg, las fracciones urinarias de 24 horas con concentraciones de creatinina sérica de 1.4-2.8,2.8-5.7 y >5.7 mg/dL fueron 51%, 39% y 19%, respectivamente 1

Efectos adversos específicos en pacientes renales

Los pacientes con enfermedad renal tienen mayor riesgo de desarrollar efectos adversos por acumulación del fármaco:

• Neurotoxicidad: Se han reportado casos de convulsiones, especialmente con dosis altas 2, 3
• Toxicidad ocular: Se han documentado casos de toxicidad retiniana 3
• Uropatía obstructiva: Reportada en un receptor de trasplante renal por retención de coágulos sanguíneos 3

Recomendaciones para uso en sangrado con enfermedad renal

1. Evaluar riesgo-beneficio: En sangrado severo que amenaza la vida, el beneficio puede superar el riesgo incluso en pacientes con enfermedad renal avanzada 4, 5

2. Dosificación ajustada:

   • Para pacientes con función renal normal: dosis de carga de 1 g IV en 10 minutos, seguida de 1 g en 8 horas 2
   • Para pacientes con enfermedad renal: ajustar según tabla de función renal 1, 6

3. Monitorización:

   • Función renal
   • Signos de neurotoxicidad (convulsiones, mioclonías)
   • Eventos trombóticos
   • Examen oftalmológico en tratamientos prolongados 1

4. Duración del tratamiento: Limitar la duración del tratamiento al mínimo necesario para controlar el sangrado en pacientes con enfermedad renal avanzada 3

Evidencia en casos específicos de sangrado con enfermedad renal

Existen reportes de casos exitosos de uso de ácido tranexámico en pacientes con enfermedad renal poliquística y hematuria severa 4, 5. En estos casos:

• La hematuria masiva se detuvo en 2-5 días en todos los pacientes
• Los niveles de hemoglobina y la función renal se estabilizaron
• No se reportaron eventos tromboembólicos
• El ácido tranexámico ayudó a preservar la función renal al evitar procedimientos invasivos como embolización o nefrectomía

En conclusión, el ácido tranexámico puede usarse con precaución en pacientes con enfermedad renal, incluso avanzada, siempre que se ajuste la dosis adecuadamente según la función renal y se monitoricen estrechamente los posibles efectos adversos.