Evaluación del Riesgo Cardíaco Preoperatorio por el Anestesiólogo
La evaluación del riesgo cardíaco preoperatorio por el anestesiólogo debe seguir un algoritmo estructurado que considere tanto el riesgo del procedimiento quirúrgico como las condiciones clínicas del paciente, priorizando la identificación de condiciones cardíacas activas que requieran intervención antes de la cirugía. 1
Estratificación del Riesgo Relacionado con el Procedimiento
Riesgo según tipo de cirugía:
- Alto riesgo (>5% de riesgo cardíaco): cirugía vascular, procedimientos torácicos/abdominales prolongados, cirugías de cabeza y cuello 2
- Riesgo intermedio (1-5% de riesgo cardíaco): procedimientos intraperitoneales, intratorácicos, carotídeos, cirugía de próstata 1
- Bajo riesgo (<1% de riesgo cardíaco): cirugía superficial, cataratas, cirugía de mama 1, 2
Urgencia del procedimiento:
- Emergencia: amenaza vital inmediata, <6 horas para evaluación
- Urgente: tiempo limitado para evaluación, 6-24 horas
- Sensible al tiempo: demora de >1-6 semanas afectaría negativamente el resultado
- Electiva: puede retrasarse hasta 1 año 1
Evaluación del Riesgo Relacionado con el Paciente
Paso 1: Identificar condiciones cardíacas activas
- Síndromes coronarios inestables
- Insuficiencia cardíaca descompensada
- Arritmias significativas
- Enfermedad valvular severa 2
Paso 2: Evaluar factores de riesgo clínicos
Utilizar el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado que incluye:
- Historia de cardiopatía isquémica
- Historia de insuficiencia cardíaca
- Historia de enfermedad cerebrovascular
- Diabetes que requiere insulina
- Creatinina preoperatoria >2 mg/dL 3, 2
Paso 3: Determinar la capacidad funcional
- Buena capacidad funcional (≥4 MET): subir un piso de escaleras, caminar en llano a 6.4 km/h
- Capacidad funcional limitada (<4 MET): no puede subir un piso de escaleras 1
Pruebas Diagnósticas Preoperatorias
Indicaciones para pruebas no invasivas:
Clase I (recomendado):
- Dolor torácico reciente o equivalente isquémico en pacientes de riesgo intermedio/alto programados para procedimientos de riesgo intermedio/alto
- Insuficiencia cardíaca actual o mal controlada 2
Clase IIa (razonable):
- Pacientes asintomáticos con diabetes mellitus
- Historia previa de insuficiencia cardíaca o disnea de origen desconocido 2
Clase III (no indicado):
- Pruebas rutinarias en pacientes asintomáticos sometidos a procedimientos de bajo riesgo 2
Monitorización Perioperatoria
- Para pacientes de riesgo intermedio y alto sometidos a cirugía no cardíaca de alto riesgo:
- Verificar troponina cardíaca preoperatoriamente y a las 24 y 48 horas después de la cirugía
- Monitorizar signos vitales y realizar examen físico cardíaco preoperatorio 2
Manejo Farmacológico Perioperatorio
- Betabloqueantes:
- Beneficiosos especialmente en pacientes con capacidad funcional deficiente y aquellos sometidos a cirugía vascular
- Iniciar idealmente entre 30 días y al menos 2 días antes de la cirugía
- Continuar en el postoperatorio durante 5-7 días
- Objetivo: frecuencia cardíaca en reposo de 60-70 latidos por minuto y presión arterial sistólica >100 mmHg 1, 3
- Precaución: No suspender abruptamente por riesgo de exacerbación de angina o infarto 4
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
- Error de interpretación de algoritmos: Menos del 50% de los residentes de anestesiología aplican correctamente las guías ACC/AHA para evaluación cardíaca preoperatoria 5
- Solicitud innecesaria de pruebas: Realizar pruebas solo si cambiarán el manejo del paciente 1, 2
- Concepto erróneo del propósito: La evaluación preoperatoria no es para dar "autorización médica" sino para evaluar el estado médico actual y hacer recomendaciones para el manejo perioperatorio 1
Comunicación Interdisciplinaria
La clave para un manejo óptimo es la comunicación entre todas las partes relevantes (cirujano, anestesiólogo, médico de atención primaria y consultores) y el paciente 1. El objetivo de la evaluación preoperatoria es facilitar la toma de decisiones compartida proporcionando información clara sobre el riesgo cardiovascular perioperatorio en el contexto del riesgo general de la cirugía 1.