How is post-extubation laryngeal stridor managed in a patient who has been extubated but still exhibits symptoms?

Manejo del Estridor Laríngeo Post-extubación

El tratamiento del estridor laríngeo post-extubación debe incluir corticosteroides sistémicos como primera línea, seguidos de epinefrina nebulizada si persisten los síntomas, con preparación para reintubación en casos refractarios. 1, 2

Fisiopatología y Evaluación

El estridor post-extubación ocurre en aproximadamente 1-30% de los pacientes extubados y se debe principalmente a edema laríngeo que se desarrolla durante la intubación 1. Los factores de riesgo incluyen:

• Sexo femenino
• Intubación nasal
• Intubación difícil o traumática
• Intubación prolongada
• Uso de tubos endotraqueales grandes
• Presiones elevadas del balón endotraqueal 1

La evaluación debe incluir:

1. Valoración de la severidad del estridor (leve, moderado, severo)
2. Evaluación de signos de dificultad respiratoria (uso de músculos accesorios, taquipnea)
3. Monitorización de la saturación de oxígeno
4. Evaluación de la respuesta al tratamiento inicial

Algoritmo de Tratamiento

Primera línea:

1. Corticosteroides sistémicos 1, 2
   • Dexametasona IV (>0.3 mg/kg) por al menos 48 horas
   • Los corticosteroides reducen significativamente tanto la tasa de reintubación (5.8% vs 17.0%) como la tasa de estridor post-extubación (10.8% vs 31.9%) 1
   • Iniciar lo antes posible al detectar el estridor

Segunda línea (si persisten los síntomas):

1. Epinefrina nebulizada 2, 3
   • Administrar epinefrina nebulizada (L-epinefrina)
   • Los efectos son transitorios (30 minutos a 2 horas) y requieren monitorización continua 2
   • Se pueden considerar dosis repetidas si la primera dosis no fue efectiva 2

Tercera línea (casos refractarios):

1. Considerar mezcla de helio-oxígeno 2

   • Puede mejorar el flujo de aire a través de la vía aérea estrechada

2. Preparación para reintubación 2

   • Si hay signos de fallo respiratorio progresivo
   • Consultar inmediatamente con otorrinolaringología 2

Prevención en Pacientes de Alto Riesgo

Para pacientes con factores de riesgo de estridor post-extubación:

1. Prueba de fuga del balón (cuff leak test) 1

   • Realizar antes de la extubación en pacientes con al menos un factor de riesgo
   • Una fuga <110 ml de volumen absoluto o <10% de volumen relativo indica riesgo elevado 1
   • La prueba tiene buena especificidad (92%) pero sensibilidad moderada (56%) 1

2. Corticosteroides profilácticos 1, 4

   • Administrar en pacientes con prueba de fuga positiva (ausencia o insuficiencia de fuga)
   • Iniciar al menos 6 horas antes de la extubación para ser efectivos 1
   • Preferiblemente en dosis múltiples comenzando 12-24 horas antes de la extubación 4

Consideraciones Especiales

• Diagnóstico diferencial: Considerar otras causas de estridor como movimiento paradójico de cuerdas vocales, aspiración de coágulos sanguíneos o pseudomembranas traqueales 1, 5

• Monitorización post-tratamiento: Los pacientes deben ser monitorizados estrechamente durante al menos 24 horas después del tratamiento inicial, ya que el estridor puede recurrir 6, 7

• Efectos adversos: Vigilar posibles efectos secundarios de la epinefrina (taquicardia, hipertensión) y de los corticosteroides (hiperglucemia, hipertensión) 2, 3

Indicaciones para Consulta Especializada

Solicitar evaluación por otorrinolaringología en caso de:

• Estridor persistente a pesar del tratamiento
• Necesidad de reintubación
• Sospecha de lesión laríngea estructural 2

El manejo oportuno y adecuado del estridor post-extubación es crucial para prevenir complicaciones graves como la reintubación, que se asocia con mayor morbilidad y mortalidad en pacientes críticos 1, 6.