When to use subcutaneous epinephrine (adrenaline) in stridor?

Uso de Epinefrina Subcutánea en Estridor

La epinefrina subcutánea debe utilizarse en casos de estridor severo cuando hay evidencia de obstrucción de la vía aérea superior, especialmente en pacientes con asma grave o anafilaxia que presentan estridor, cuando no se dispone de acceso intravenoso inmediato o cuando la terapia inhalada no ha sido efectiva. 1

Indicaciones específicas para epinefrina subcutánea en estridor

• Anafilaxia con compromiso de vía aérea superior: Cuando el estridor es parte de una reacción anafiláctica y hay signos de obstrucción laríngea 1
• Asma grave con estridor: En pacientes con asma severa que desarrollan estridor como complicación 1
• Estridor post-extubación: Cuando el estridor persiste después de intentar con epinefrina nebulizada 1
• Cuando no hay acceso IV inmediato: Como medida temporal mientras se establece una vía intravenosa

Dosificación

• Dosis recomendada: 0,01 mg/kg de epinefrina (concentración 1:1000), dividida en 3 dosis de aproximadamente 0,3 mg administradas en intervalos de 20 minutos 1
• Dosis máxima por administración: 0,3 mg en adultos
• Frecuencia: Puede repetirse cada 20 minutos hasta un máximo de 3 dosis 1

Consideraciones importantes

1. Vía de administración preferente:

   • La vía intravenosa es preferible cuando está disponible, ya que estudios en animales muestran que la epinefrina subcutánea tiene efecto limitado en shock anafiláctico profundo 1
   • La epinefrina nebulizada debe considerarse como primera línea para estridor post-extubación en pacientes conscientes 1

2. Monitorización:

   • Vigilar frecuencia cardíaca y presión arterial
   • Monitorizar posibles efectos adversos: taquicardia, irritabilidad miocárdica y aumento de la demanda de oxígeno 1

3. Contraindicaciones relativas:

   • Precaución en pacientes mayores de 35 años con enfermedad cardiovascular
   • Riesgo de sobredosis fatal documentada 1

Algoritmo de tratamiento del estridor

1. Evaluación inicial rápida: Determinar gravedad del estridor y compromiso respiratorio

2. Primera línea:

   • Epinefrina nebulizada para estridor post-extubación en pacientes conscientes 1
   • Dosis: Nebulización con epinefrina racémica o L-epinefrina (no hay diferencia significativa entre ambas) 2

3. Segunda línea (si no hay respuesta adecuada o no se dispone de nebulizador):

   • Epinefrina subcutánea 0,01 mg/kg (máximo 0,3 mg) 1
   • Puede repetirse cada 20 minutos hasta 3 dosis

4. Tercera línea (si hay acceso IV y persiste el estridor):

   • Considerar epinefrina IV 0,05-0,1 mg (5-10% de la dosis usada en paro cardíaco) 1
   • Monitorización hemodinámica estricta por riesgo de sobredosis fatal

Advertencias y precauciones

• La epinefrina subcutánea tiene efecto limitado en casos de shock anafiláctico profundo comparado con la vía IV 1
• El efecto de la epinefrina es transitorio (aproximadamente 30 minutos) 2
• Considerar siempre corticosteroides concomitantes para reducir la inflamación de la vía aérea 2
• En niños con croup, la epinefrina nebulizada ha mostrado reducción transitoria de los síntomas pero no previene la necesidad de intubación en todos los casos 2

La elección de la vía de administración debe basarse en la gravedad del compromiso respiratorio, la disponibilidad de accesos y la respuesta a tratamientos previos, recordando que la vía intravenosa es más efectiva en casos graves pero la subcutánea puede ser una alternativa cuando no se dispone de acceso IV inmediato.