Manejo de la Descompensación Ascítico Edematosa en Cirrosis
El tratamiento de la descompensación ascítico edematosa debe comenzar con la identificación y eliminación del factor etiológico, especialmente el consumo de alcohol y las infecciones por virus de hepatitis B o C, junto con restricción de sodio y terapia diurética combinada de espironolactona y furosemida, ajustando las dosis según la respuesta clínica. 1
Fisiopatología de la Descompensación Ascítico Edematosa
La ascitis es la causa más común de descompensación en la cirrosis, desarrollándose en 5-10% de los pacientes con cirrosis compensada anualmente 1, 2. Los mecanismos principales incluyen:
- Retención de sodio renal: Debido a la activación de sistemas retenedores de sodio como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático 1
- Vasodilatación arterial esplácnica: Genera hipovolemia efectiva, activando mecanismos compensadores 1
- Hipertensión portal: Actúa como factor compartimentalizador del volumen de líquido extracelular expandido 1
- Inflamación sistémica: Contribuye a las alteraciones de la función renal, especialmente en etapas avanzadas 1
La aparición de ascitis empeora significativamente el pronóstico, reduciendo la supervivencia a 5 años del 80% en pacientes compensados a aproximadamente 30% en pacientes con cirrosis descompensada y ascitis 1.
Evaluación Diagnóstica
Paracentesis diagnóstica
- Indicación: Obligatoria en todos los pacientes con ascitis de grado 2 o 3 de nueva aparición o en aquellos hospitalizados por cualquier complicación de la cirrosis 1, 3
- Análisis del líquido ascítico:
- Recuento de neutrófilos (>250 células/μl indica peritonitis bacteriana espontánea)
- Proteínas totales (<1.5 g/dl es factor de riesgo para PBE)
- Gradiente de albúmina suero-ascitis (GASA) ≥1.1 g/dl indica hipertensión portal con precisión del 97% 2
- Cultivo (inoculación de 10 ml en frascos de hemocultivo a la cabecera del paciente)
Clasificación de la ascitis
| Grado | Descripción |
|---|---|
| Grado 1 | Leve, solo detectable por ultrasonido |
| Grado 2 | Moderada, distensión abdominal simétrica |
| Grado 3 | Grande o masiva, marcada distensión abdominal |
Tratamiento de la Ascitis
Medidas generales
- Eliminación del factor etiológico: Especialmente alcohol y virus de hepatitis B o C 1
- Restricción de sodio: 88 mmol/día (2000 mg/día) 3
Tratamiento específico según grado de ascitis
Ascitis grado 1 (leve)
- Restricción de sodio 3
Ascitis grado 2 (moderada)
Primera línea: Antialdosterónicos (espironolactona)
- Dosis inicial: 100 mg/día
- Incremento gradual cada 72 horas (en pasos de 100 mg)
- Dosis máxima: 400 mg/día 1
Si no hay respuesta (reducción de peso <2 kg/semana) o aparece hiperpotasemia:
- Añadir furosemida con incremento escalonado desde 40 mg/día hasta máximo 160 mg/día (en pasos de 40 mg) 1
En ascitis recurrente o de larga evolución:
Ascitis grado 3 (grande)
Primera línea: Paracentesis de gran volumen (PGV)
- Debe realizarse bajo condiciones estériles estrictas
- Extracción completa del líquido ascítico en una sola sesión 1
Expansión plasmática post-paracentesis:
Después de la PGV:
- Iniciar dosis mínimas de diuréticos para prevenir la reacumulación de ascitis 1
Monitorización durante el tratamiento diurético
- Pérdida de peso máxima recomendada:
- 0.5 kg/día en pacientes sin edema
- 1 kg/día en pacientes con edema 1
- Control bioquímico frecuente: Especialmente durante las primeras semanas de tratamiento 1
- Reducción de dosis: Una vez resuelta la ascitis, reducir a la dosis efectiva más baja 1
Complicaciones del tratamiento diurético
- Suspender diuréticos si aparece:
- Hiponatremia severa (<125 mmol/L)
- Lesión renal aguda
- Empeoramiento de encefalopatía hepática
- Calambres musculares incapacitantes 1
- Suspender furosemida: Si hipopotasemia severa (<3 mmol/L)
- Suspender antialdosterónicos: Si hiperpotasemia severa (>6 mmol/L) 1
Ascitis Refractaria
Definición: Ascitis que no responde a restricción de sodio y dosis altas de diuréticos (400 mg/día de espironolactona y 160 mg/día de furosemida) o que recurre rápidamente después de paracentesis terapéutica 3
Opciones de tratamiento
- Paracentesis seriadas con reposición de albúmina 3
- Derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS): Para pacientes que requieren paracentesis frecuentes 3
- Evaluación para trasplante hepático: Todos los pacientes con ascitis refractaria deben ser considerados 3
Medicamentos a evitar en pacientes con ascitis
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Inhiben la síntesis de prostaglandinas renales 1, 3
- Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de angiotensina II, bloqueadores α1-adrenérgicos: Pueden inducir hipotensión arterial y deterioro de la función renal 1
- Aminoglucósidos: Alto riesgo de nefrotoxicidad 1, 3
Consideraciones especiales
- La espironolactona actúa como antagonista farmacológico específico de la aldosterona, compitiendo por los receptores en el túbulo contorneado distal renal 4
- La administración a largo plazo de albúmina (25g/semana hasta 1 año, luego 25g cada 2 semanas) después del primer episodio de ascitis ha demostrado mejorar la supervivencia y disminuir la recurrencia de ascitis 3
- La hipertensión portal es un factor determinante principal en la transición de cirrosis compensada a descompensada, con un umbral de presión portal ≥10 mmHg definiendo hipertensión portal clínicamente significativa 5
El manejo adecuado de la ascitis es fundamental para mejorar la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con cirrosis descompensada, siendo el trasplante hepático la única opción curativa para la enfermedad hepática en etapa terminal 3.