Are antibiotics indicated in a patient with hypotension due to acute diarrheal syndrome?

Manejo de Antibióticos en Pacientes Hipotensos con Síndrome Diarreico Agudo

Los antibióticos están indicados en pacientes hipotensos por síndrome diarreico agudo solo cuando hay evidencia de infección bacteriana invasiva, sepsis o en pacientes inmunocomprometidos, pero NO deben administrarse de rutina en casos de diarrea aguda con hipotensión donde la rehidratación es la intervención prioritaria. 1, 2

Evaluación del Paciente Hipotenso con Diarrea Aguda

Prioridades Inmediatas:

• Evaluación hemodinámica: signos vitales, tiempo de llenado capilar, estado mental
• Evaluación del grado de deshidratación: mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea, ausencia de pulsos venosos yugulares 1
• Identificar signos de alarma: fiebre alta, sangre en heces, dolor abdominal intenso, alteración del estado mental

Manejo Inicial:

1. Rehidratación:

   • Hipotensión leve-moderada: Solución de rehidratación oral (SRO) 1
   • Hipotensión severa: Fluidos intravenosos isotónicos (lactato Ringer o solución salina normal) 1
   • Continuar la rehidratación hasta normalizar pulso, perfusión y estado mental 1

2. Monitorización:

   • Signos vitales frecuentes
   • Balance hídrico
   • Peso corporal
   • Electrolitos séricos en casos severos

Indicaciones para Antibióticos

Los antibióticos NO están indicados rutinariamente en pacientes con diarrea aguda e hipotensión, ya que:

1. La mayoría de los casos son autolimitados y de origen viral 2
2. La rehidratación es la intervención que salva vidas 1
3. El uso inadecuado de antibióticos puede:
   • Prolongar el estado de portador en infecciones por Salmonella 2
   • Aumentar el riesgo de síndrome urémico hemolítico en infecciones por STEC 2
   • Contribuir a la resistencia antimicrobiana 2
   • Alterar la microbiota intestinal 2

Situaciones específicas donde SÍ están indicados los antibióticos:

1. Diarrea severa con signos de infección invasiva:

   • Fiebre alta
   • Sangre en heces
   • Leucocitos fecales positivos
   • Dolor abdominal intenso 1, 2

2. Pacientes con signos de sepsis o shock séptico 1, 2

3. Poblaciones especiales:

   • Inmunocomprometidos
   • Pacientes con enfermedad cardíaca avanzada
   • Ancianos frágiles 2

4. Diarrea del viajero severa 1

5. Infección confirmada por patógenos específicos:

   • Cólera
   • Shigella
   • Clostridioides difficile 2, 3

Elección de Antibióticos cuando están indicados

• Primera línea: Azitromicina (500 mg dosis única para diarrea acuosa; 1000 mg dosis única para diarrea febril/disentería) 2, 4
• Alternativas:
  • Fluoroquinolonas (considerar patrones locales de resistencia)
  • Rifaximina (solo para diarrea acuosa no invasiva) 2, 4

Medidas Complementarias

1. Continuar alimentación adecuada durante el episodio diarreico 1

2. Agentes antidiarreicos:

   • No usar en menores de 18 años 1
   • Loperamida puede usarse en adultos inmunocompetentes con diarrea acuosa, pero solo después de adecuada rehidratación 1
   • Evitar en casos de diarrea inflamatoria o con fiebre 1

3. Probióticos: pueden considerarse para reducir la duración y severidad de los síntomas 1

Precauciones y Seguimiento

• Vigilar respuesta al tratamiento de rehidratación
• Reevaluar necesidad de antibióticos según evolución clínica
• En caso de síndrome diarreico agudo con hipotensión persistente a pesar de rehidratación adecuada, considerar otras causas de shock

La evidencia actual enfatiza que la rehidratación adecuada, no los antibióticos, es la intervención que salva vidas en pacientes hipotensos por síndrome diarreico agudo 1, 3.