Manejo de Pancitopenia con Ferritina Elevada
El enfoque diagnóstico y terapéutico para pacientes con pancitopenia y ferritina elevada debe centrarse en descartar sobrecarga de hierro y trastornos hematológicos, con especial atención a la médula ósea como sitio principal de evaluación.
Evaluación Diagnóstica Inicial
Estudios de Laboratorio Esenciales
- Hemograma completo con recuento de reticulocitos
- Perfil completo de hierro:
- Ferritina sérica
- Hierro sérico
- Capacidad total de fijación del hierro (TIBC)
- Saturación de transferrina (TSAT)
- Pruebas de función hepática
- Vitamina B12 y folato séricos
- Marcadores inflamatorios (PCR, VSG)
Interpretación del Recuento Absoluto de Reticulocitos (ARC)
El ARC es crucial para diferenciar entre causas de pancitopenia 1:
- ARC <25×10⁹/L: Sugiere anemia aplásica
- ARC 25-50×10⁹/L: Sugiere anemia nutricional
- ARC >100×10⁹/L: Sugiere infiltración medular, sepsis o malaria
Evaluación de Médula Ósea
- Aspirado y biopsia de médula ósea son fundamentales cuando:
- La causa no es evidente tras evaluación inicial
- Ferritina >1000 μg/L
- Sospecha de malignidad hematológica
- Necesidad de evaluar depósitos de hierro medular 2
Causas Principales de Pancitopenia con Ferritina Elevada
Sobrecarga de Hierro
- Hemocromatosis hereditaria (principalmente homocigosis C282Y del gen HFE)
- Causas secundarias:
- Trastornos hematológicos (talasemia, anemia sideroblástica, síndrome mielodisplásico)
- Transfusiones sanguíneas repetidas
- Anemia hemolítica crónica 2
Infiltración Medular
- Leucemias agudas y crónicas
- Linfomas con afectación medular
- Mielofibrosis
Otras Causas
- Anemia megaloblástica severa (deficiencia de B12/folato)
- Infecciones graves (fiebre tifoidea es causa frecuente) 3
- Hiperesplenismo 3
Tratamiento Según Etiología
Para Sobrecarga de Hierro
Flebotomía Terapéutica
- Indicada como tratamiento principal cuando la ferritina está elevada y existe sobrecarga de hierro confirmada
- Frecuencia inicial: semanal (400-500 mL, que contienen 200-250 mg de hierro)
- Objetivo: ferritina sérica de 50-100 μg/L 2
- Monitorización: ferritina y saturación de transferrina cada 3 meses durante tratamiento inicial y anualmente tras estabilización
Terapia Quelante
- Indicada cuando la flebotomía está contraindicada
- Deferasirox: 14 mg/kg/día para pacientes con eGFR >60 mL/min/1.73m²
- Monitorización mensual de ferritina para ajustar dosis
- Objetivo: ferritina 500-1000 μg/L 2, 4
- Precauciones:
- Monitorizar función renal y hepática
- Vigilar citopenias (puede empeorarlas)
- Suspender si ferritina <500 μg/L 4
Para Anemia Megaloblástica
- Suplementación de B12 y/o folato según deficiencia identificada
- Monitorización de respuesta hematológica
Para Causas Infecciosas
- Tratamiento antimicrobiano específico según patógeno identificado
- Terapia de soporte según necesidad
Consideraciones Especiales
Cuando Sospechar Sobrecarga de Hierro Medular
- Pacientes con ferritina >1000 μg/L tienen mayor riesgo de cirrosis (20-45%) 5
- La sobrecarga de hierro medular puede causar pancitopenia por toxicidad directa sobre precursores hematopoyéticos 6
- La ferritina sérica puede no reflejar con precisión la gravedad de la sobrecarga de hierro medular 6
Casos de Deficiencia de Hierro con Pancitopenia
- Aunque infrecuente, la deficiencia severa de hierro puede presentarse con pancitopenia
- Responde a la reposición de hierro sin otra suplementación 7
- Considerar esta posibilidad cuando otras causas han sido descartadas
Monitorización y Seguimiento
- Hemograma completo mensual durante tratamiento inicial
- Ferritina y saturación de transferrina cada 3 meses
- Evaluación de función hepática y renal periódica
- En pacientes con sobrecarga de hierro, considerar biopsia hepática si ferritina >1000 μg/L para evaluar fibrosis 5
Indicaciones de Derivación Especializada
- Ferritina >1000 μg/L
- Causa de pancitopenia no clara tras evaluación inicial
- Sospecha de hemocromatosis hereditaria
- Evidencia de daño orgánico 2
La identificación y tratamiento tempranos antes del desarrollo de cirrosis y/o diabetes reducen significativamente la morbilidad y mortalidad en pacientes con sobrecarga de hierro 2.