Manejo de la Proteinuria y Deterioro de la Función Renal
Se recomienda aumentar la dosis de losartán a 100 mg diarios (2 comprimidos) y mantener amlodipino en 5 mg para optimizar la protección renal y control de presión arterial en esta paciente con proteinuria y deterioro de la función renal. 1
Evaluación de la Situación Actual
La paciente presenta:
- Presión arterial: 125/79 mmHg
- Proteinuria persistente
- Deterioro de la función renal: VFG ha disminuido de 93 a 73 ml/min
- Tratamiento actual: losartán 50 mg (1,5 comprimidos = 75 mg) y amlodipino 5 mg diarios
Plan de Tratamiento
1. Optimización de la Terapia con IECA/ARA-II
- Aumentar losartán a 100 mg diarios (dosis máxima) 1
2. Mantener Amlodipino
- Mantener amlodipino 5 mg diario 5
- Proporciona control adicional de la presión arterial
- No requiere ajuste en insuficiencia renal
- Complementa el efecto del losartán en el control de la presión arterial
3. Objetivos Terapéuticos
- **Presión arterial objetivo: <125/75 mmHg** en pacientes con proteinuria >1 g/día 1, 6
- Reducción de proteinuria: <1 g/día 1
- Estabilización o mejora de la VFG
4. Medidas Adicionales
Intervenciones Dietéticas 6
- Restricción de sodio: <2 g/día (fundamental para potenciar el efecto antiproteinúrico de los ARA-II)
- Restricción proteica moderada: 0,6-0,8 g/kg/día (puede ayudar a reducir la proteinuria)
- Control de peso si hay sobrepeso u obesidad
Monitorización
- Control de función renal y electrolitos (especialmente potasio) a las 2 semanas de aumentar la dosis de losartán
- Evaluación de proteinuria en 3 meses para valorar respuesta al tratamiento
- Monitorización regular de la presión arterial
Consideraciones Importantes
Precauciones
- Vigilar el potasio sérico: los ARA-II pueden causar hiperpotasemia, especialmente con función renal reducida 1
- Monitorizar creatinina: un aumento de hasta 30% es aceptable tras aumentar la dosis de ARA-II; si aumenta más, considerar reducción de dosis 1
- Instruir a la paciente para suspender temporalmente el losartán durante episodios de deshidratación (enfermedades con vómitos, diarrea o fiebre alta) 1
Evidencia de Superioridad de ARA-II vs. Calcioantagonistas
Los estudios JLIGHT y otros han demostrado que el losartán reduce la proteinuria en un 35-50% en 12 meses, mientras que el amlodipino solo no modifica significativamente la proteinuria, a pesar de lograr reducciones similares en la presión arterial 2, 4. La reducción de la proteinuria se correlaciona con una mejor preservación de la función renal a largo plazo 7.
Seguimiento
- Reevaluar en 4-6 semanas la función renal, electrolitos y presión arterial
- Si no se logra el objetivo de presión arterial o persiste proteinuria significativa, considerar:
- Añadir un diurético tiazídico o de asa según corresponda 1
- Evaluar la necesidad de interconsulta con nefrología si continúa el deterioro de la función renal
La optimización del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona mediante el aumento de la dosis de losartán es la estrategia más efectiva para reducir la proteinuria y proteger la función renal en esta paciente.