What is the dose of ara-2 (cytarabine) in patients with impaired renal function?

Ajuste de dosis de citarabina en insuficiencia renal

En pacientes con insuficiencia renal, se debe reducir la frecuencia de administración de citarabina a dos o tres veces por semana, manteniendo la dosis en 12-15 mg/kg por dosis para aprovechar el efecto bactericida dependiente de la concentración. 1

Consideraciones principales

La citarabina (ara-C) es un medicamento antineoplásico cuyo uso en pacientes con insuficiencia renal requiere precauciones especiales debido al mayor riesgo de neurotoxicidad.

Mecanismo de toxicidad en insuficiencia renal

• La neurotoxicidad de la citarabina está relacionada con la acumulación de su metabolito, el arabinosido de uracilo (AraU), que no se elimina adecuadamente en pacientes con función renal deteriorada 2
• La vida media del AraU puede aumentar hasta aproximadamente 75 horas en pacientes con insuficiencia renal, con un AUC aproximadamente 12 veces mayor que en pacientes con función renal normal 2

Algoritmo de ajuste de dosis según función renal

1. Evaluación de la función renal:

   • Medir creatinina sérica antes de iniciar el tratamiento
   • Calcular el aclaramiento de creatinina (CLcr)

2. Ajuste de dosis según nivel de creatinina:

   • Si creatinina sérica 1,5-1,9 mg/dL o aumento de creatinina durante tratamiento de 0,5-1,2 mg/dL: reducir a 1 g/m² por dosis 3
   • Si creatinina sérica ≥2,0 mg/dL o aumento de creatinina >1,2 mg/dL: reducir a 0,1 g/m²/día 3
   • En todos los casos, mantener la dosis en mg/kg pero reducir la frecuencia a 2-3 veces por semana 1

3. Monitorización durante el tratamiento:

   • Evaluación neurológica antes de cada dosis (nistagmo, disartria, dismetría) 1
   • Control diario de función renal 1
   • Suspender citarabina si hay signos de toxicidad cerebelosa 1

Evidencia de riesgo y beneficio

• Estudios han demostrado que el 76% de los ciclos de tratamiento en pacientes con CLcr <60 mL/min se complicaron con neurotoxicidad, en comparación con solo el 8% en pacientes con CLcr >60 mL/min (p<0,001) 4
• La modificación de la dosis basada en la función renal redujo significativamente la incidencia de neurotoxicidad: ninguno de los 11 ciclos con dosis modificada presentó neurotoxicidad, frente al 45% de los ciclos sin modificación (p=0,01) 3

Recomendaciones adicionales

• Considerar la administración una vez al día en lugar de dos veces al día para reducir el riesgo de neurotoxicidad 3
• No volver a administrar dosis altas de citarabina en ciclos futuros si el paciente ha desarrollado toxicidad cerebelosa 1
• Suspender citarabina en pacientes que presenten aumento rápido de creatinina por síndrome de lisis tumoral hasta que la creatinina se normalice 1
• Administrar gotas oftálmicas salinas o con esteroides en ambos ojos 4 veces al día durante la terapia con citarabina a dosis altas y hasta 24 horas después de completar el tratamiento 1

Precauciones especiales

• La insuficiencia renal es el factor de riesgo más significativo para el desarrollo de neurotoxicidad por citarabina 3
• La toxicidad cerebelosa puede manifestarse incluso con dosis más bajas de citarabina (8 g/m² durante 5 días) en pacientes con insuficiencia renal 5
• Considerar la hemodiálisis intermitente durante el tratamiento con dosis altas de citarabina para evitar la acumulación de AraU, dado su bajo volumen de distribución y baja unión a proteínas 2

La modificación adecuada de la dosis de citarabina en pacientes con insuficiencia renal es crucial para minimizar el riesgo de neurotoxicidad mientras se mantiene la eficacia terapéutica.