How is hypothyroidism (underactive thyroid) associated with secondary hypopituitarism due to a pituitary macroadenoma (noncancerous tumor of the pituitary gland) managed?

Manejo del Hipotiroidismo Secundario a Macroadenoma Hipofisiario

El tratamiento del hipotiroidismo secundario a macroadenoma hipofisiario requiere reemplazo hormonal con levotiroxina, comenzando con 1.6 μg/kg/día, ajustando según niveles de T4 libre (no TSH), y siempre iniciando corticosteroides antes de la terapia tiroidea para evitar crisis adrenal. 1

Evaluación Inicial

• Estudios de imagen: Resonancia magnética (RM) de la silla turca con cortes hipofisarios para identificar el macroadenoma 1
• Evaluación visual: Agudeza visual, campos visuales y fundoscopia, especialmente si hay compresión del quiasma óptico 2
• Evaluación hormonal completa:
  • Evaluación del eje hipotálamo-hipófisis-tiroides: T4 libre (no TSH)
  • Evaluación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal: cortisol matutino y ACTH
  • Evaluación de otros ejes hormonales: gonadal, hormona de crecimiento 1

Tratamiento del Hipotiroidismo Secundario

Reemplazo Hormonal Tiroideo

• Iniciar levotiroxina: 1.6 μg/kg/día en adultos 1, 3
  • Dosis inicial más baja (25-50 μg/día) en ancianos, pacientes con bajo peso o con comorbilidades cardíacas 4, 5
  • Objetivo: mantener T4 libre en la mitad superior del rango de referencia 1
  • IMPORTANTE: No usar TSH para monitorizar el tratamiento en hipotiroidismo secundario; usar T4 libre 1

Reemplazo Corticosteroide

• CRUCIAL: Iniciar reemplazo con hidrocortisona ANTES del reemplazo tiroideo 1
  • Dosis inicial: 15-20 mg/día divididos (10-15 mg por la mañana, 5 mg por la tarde) 1
  • Alternativa: Prednisona 5 mg diarios (equivalente a hidrocortisona 20 mg) 1
  • Ajuste en situaciones de estrés:
    • Enfermedad leve: duplicar o triplicar la dosis diaria
    • Enfermedad grave o cirugía: hidrocortisona 100 mg IV antes de la cirugía y 50-100 mg cada 6-8 horas 1

Manejo del Macroadenoma Hipofisiario

Opciones Terapéuticas

1. Cirugía transesfenoidal: Tratamiento de elección cuando hay compresión del nervio óptico o quiasma óptico 2, 1

   • Puede ofrecer curación definitiva
   • Incluso la descompresión parcial puede reducir los niveles de TSH y T4 libre 2

2. Tratamiento médico: Considerar en casos seleccionados

   • Los análogos de somatostatina pueden normalizar la función tiroidea en 84% de los casos 2
   • En prolactinomas, los agonistas dopaminérgicos como cabergolina pueden reducir significativamente el tamaño tumoral 6

3. Radioterapia hipofisaria: Considerar en pacientes con remanente tumoral postoperatorio y resistencia a terapia médica 2

Seguimiento y Vigilancia

• Evaluación hormonal: Pruebas de función tiroidea regulares 2
• Vigilancia por RM:
  • Post-cirugía: a los 3 y 6 meses, y luego al año 1,2,3 y 5 2
  • Microadenomas incidentales: a los 12 meses y luego cada 1-2 años por 3 años
  • Macroadenomas incidentales: a los 6 meses y luego anualmente por 3 años 2
• Evaluación visual: Seguimiento visual dentro de los 3 meses posteriores al tratamiento de primera línea 2

Consideraciones Especiales

• Hipopituitarismo: Es común en niños y jóvenes con macroadenomas hipofisarios no funcionantes 2
• Crisis adrenal: Riesgo de 6-8 veces por cada 100 pacientes-año 1
• Regresión tumoral: Se ha documentado regresión de adenomas hipofisarios con terapia prolongada de levotiroxina en hipotiroidismo primario 7
• Educación al paciente:
  • Identificación médica de alerta
  • Tarjeta de alerta de esteroides
  • Suministros para autoinyección de hidrocortisona parenteral
  • Educación sobre manejo de medicamentos diarios y enfermedades concurrentes 1

Errores Comunes a Evitar

• NUNCA iniciar hormona tiroidea antes de corticosteroides - puede precipitar crisis adrenal 1
• NO usar TSH para monitorizar el reemplazo tiroideo - usar T4 libre 1
• NO pasar por alto la educación sobre dosificación en situaciones de estrés - la dosificación inadecuada en estrés es causa común de crisis adrenal 1
• NO ignorar la evaluación visual - el deterioro visual es indicación urgente de cirugía 2

Pronóstico

• El control local del tumor después de radioterapia para adenomas no funcionantes varía entre 80% y 97% 2
• El tratamiento adecuado mejora la calidad de vida y permite la reintegración de los pacientes a la sociedad 1
• Se requiere seguimiento multidisciplinario a largo plazo, incluyendo endocrinología, rehabilitación física y apoyo psicológico 1