Recomendaciones Actuales para el Manejo de la Neutropenia Febril en Adultos
La terapia empírica con antibióticos de amplio espectro debe iniciarse inmediatamente (dentro de las primeras 2 horas) ante la sospecha de neutropenia febril en adultos, siendo la monoterapia con un β-lactámico antipseudomónico como cefepime, piperacilina-tazobactam o un carbapenem la opción preferida para pacientes de alto riesgo. 1, 2
Evaluación inicial y estratificación del riesgo
Definición
- Fiebre: temperatura ≥38.3°C
- Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos <500 células/mm³ o <1000 células/mm³ con descenso previsto a <500 células/mm³ en 48 horas
Estratificación del riesgo
Bajo riesgo:
- Neutropenia esperada <7 días
- Ausencia de comorbilidades significativas
- Estabilidad hemodinámica
- Recuento de monocitos >100 células/mm³
- Función hepática y renal normales
- Neoplasia en remisión
Alto riesgo:
- Neutropenia profunda (<100 células/mm³)
- Duración esperada >7 días
- Comorbilidades significativas
- Inestabilidad hemodinámica
- Síntomas de infección sistémica
Manejo antibiótico inicial
Pacientes de alto riesgo
Monoterapia intravenosa con uno de los siguientes 2:
- Cefepime: 2g IV cada 8 horas
- Piperacilina-tazobactam: 4.5g IV cada 6-8 horas
- Carbapenem (imipenem o meropenem): 1g IV cada 8 horas
Adición de vancomicina solo en casos específicos 2:
- Sospecha de infección relacionada con catéter
- Colonización conocida por SARM
- Inestabilidad hemodinámica
- Infección de piel/tejidos blandos
Pacientes de bajo riesgo
- Terapia oral con 2:
- Ciprofloxacino (500-750 mg cada 12 horas) más
- Amoxicilina-clavulánico (875/125 mg cada 12 horas)
Manejo de la fiebre persistente
Si persiste fiebre después de 48-72 horas pero el paciente está clínicamente estable: continuar con el régimen antibiótico inicial 1, 2
Después de 4-7 días de fiebre persistente: considerar terapia antifúngica empírica con voriconazol o anfotericina B liposomal, especialmente en pacientes con neutropenia prolongada 1, 2
Duración de la terapia antibiótica
Pacientes de alto riesgo: continuar antibióticos hasta la recuperación de neutrófilos (RAN >500 células/mm³) 2
Pacientes de bajo riesgo que se vuelven afebriles: considerar suspender antibióticos después de 5-7 días si están clínicamente estables 2
Reevaluación a las 48-72 horas:
- Si está afebril con RAN ≥500 células/mm³: considerar suspender antibióticos
- Si está afebril pero RAN <500 células/mm³: continuar antibióticos durante 5-7 días si es de bajo riesgo 2
Criterios de alta hospitalaria
- Afebril durante al menos 48 horas
- Clínicamente estable con mejoría de síntomas
- Capacidad para tolerar medicamentos orales
- Acceso confiable a atención médica a menos de 1 hora del domicilio
- Comprensión adecuada de signos de alarma 2
Consideraciones especiales
- La terapia antibiótica debe iniciarse inmediatamente después de la toma de hemocultivos, sin esperar resultados 1, 2
- Los cambios en la terapia antibiótica inicial deben basarse en evidencia clínica, radiográfica o microbiológica de infección, no solo en la persistencia de fiebre en un paciente estable 1
- En pacientes que reciben terapia con células CAR-T, considerar profilaxis antiviral con valaciclovir o aciclovir, y evaluar profilaxis antifúngica en casos de neutropenia severa o prolongada 1
Advertencias y precauciones
- La demora en el inicio de antibióticos puede aumentar significativamente la mortalidad
- Los signos y síntomas de infección pueden ser mínimos en pacientes neutropénicos, especialmente en aquellos que reciben corticosteroides
- Monitorizar diariamente para detectar deterioro clínico o nuevos signos de infección
- Repetir hemocultivos si la fiebre persiste o recurre
La implementación oportuna de estas recomendaciones puede reducir significativamente la morbilidad y mortalidad asociadas con la neutropenia febril en adultos.