What is the first step in managing von Willebrand disease in clinical practice for an internist?

Enfermedad de Von Willebrand: Guía para la Práctica Clínica del Internista

El primer paso en el manejo de la enfermedad de Von Willebrand (EVW) es realizar una evaluación clínica exhaustiva mediante un cuestionario específico de sangrado, seguido de pruebas de laboratorio iniciales que incluyen hemograma completo, tiempo de protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa), y los ensayos específicos de factor von Willebrand (FVW) 1.

Evaluación Clínica Inicial

La evaluación clínica debe enfocarse en:

• Historia personal y familiar de sangrado:

  • Epistaxis recurrentes o prolongadas
  • Equimosis fáciles o excesivas
  • Sangrado prolongado por heridas menores
  • Sangrado gingival
  • En mujeres: menorragia o sangrado posparto
  • Sangrado gastrointestinal
  • Sangrado excesivo después de procedimientos quirúrgicos o dentales

• Uso de herramientas de evaluación de sangrado (BAT) para cuantificar la gravedad del sangrado y aumentar la sensibilidad diagnóstica 1

Pruebas de Laboratorio Iniciales

Cuando la evaluación clínica sugiere un trastorno hemorrágico, se deben solicitar 2, 1:

1. Pruebas iniciales de hemostasia:

   • Hemograma completo con recuento plaquetario
   • Tiempo de protrombina (TP)
   • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
   • Fibrinógeno (opcional)
   • Tiempo de trombina (opcional)

2. Ensayos específicos para EVW:

   • Antígeno del factor von Willebrand (FVW:Ag)
   • Actividad del cofactor de ristocetina (FVW:RCo)
   • Actividad coagulante del factor VIII (FVIII:C)
   • Relación FVW:RCo/FVW:Ag (para distinguir entre tipos de EVW)

Consideraciones Importantes en la Toma de Muestras

Para obtener resultados confiables 2:

• Realizar una extracción de sangre atraumática
• Evitar condiciones que puedan elevar artificialmente los niveles de FVW:
  • Estrés excesivo
  • Ejercicio reciente
  • Enfermedades inflamatorias agudas o crónicas
  • Embarazo o uso de estrógenos
• Procesar las muestras adecuadamente:
  • Transportar a temperatura ambiente
  • Separar el plasma rápidamente
  • Centrifugar completamente para eliminar plaquetas
  • Congelar a -40°C o menos si no se analizará dentro de 2 horas

Clasificación de la EVW y Valores de Laboratorio

Tipo	Descripción	FVW:RCo (UI/dL)	FVW:Ag (UI/dL)	FVIII	Relación FVW:RCo/FVW:Ag
Tipo 1	Deficiencia cuantitativa parcial	<30	<30	↓ o Normal	>0.5-0.7
Tipo 2A	Adhesión plaquetaria disminuida con deficiencia selectiva de multímeros de alto peso molecular	<30	<30-200	↓ o Normal	<0.5-0.7
Tipo 2B	Afinidad aumentada por la glicoproteína plaquetaria Ib	<30	<30-200	↓ o Normal	Generalmente <0.5-0.7
Tipo 2M	Adhesión plaquetaria disminuida sin deficiencia de multímeros de alto peso molecular	<30	<30-200	↓ o Normal	<0.5-0.7
Tipo 2N	Afinidad disminuida por el FVIII	30-200	30-200	↓↓	>0.5-0.7
Tipo 3	Deficiencia casi completa de FVW	<3	<3	↓↓↓ (<10 UI/dL)	-
Normal	-	50-200	50-200	Normal	>0.5-0.7

2, 1

Algoritmo de Manejo Inicial

1. Si los resultados iniciales son normales pero la sospecha clínica persiste:

   • Repetir los ensayos de FVW
   • Considerar pruebas adicionales como análisis de multímeros

2. Si se confirma EVW Tipo 1 o algunos Tipo 2:

   • Primera línea de tratamiento: Desmopresina (DDAVP) 3
     • Dosis: 0.3 μg/kg IV
     • Administrar 30 minutos antes de procedimientos programados
     • Monitorizar respuesta con FVW:RCo, FVW:Ag y FVIII

3. Para EVW Tipo 3, Tipo 1 grave o mayoría de variantes Tipo 2:

   • Concentrados de FVW 1

Precauciones y Consideraciones Especiales

• Con desmopresina:

  • Monitorizar presión arterial (puede causar ligeras alteraciones) 3
  • Usar con precaución en pacientes con enfermedad cardiovascular 3
  • Restringir la ingesta de líquidos para prevenir hiponatremia 3
  • No usar en EVW Tipo 2B (puede inducir trombocitopenia) 1

• Situaciones especiales:

  • Sangrado menstrual abundante en mujeres: considerar terapias hormonales además del tratamiento estándar 1
  • Parto: manejo interdisciplinario y profilaxis en el período posparto 4

Cuándo Referir a Hematología

• Resultados de laboratorio anormales 1
• Alta sospecha clínica a pesar de pruebas normales 1
• EVW Tipo 2 o Tipo 3 confirmada 1
• Sangrado que no responde al tratamiento inicial 1
• Necesidad de pruebas especializadas (análisis de multímeros, secuenciación del gen FVW) 2

Errores Comunes a Evitar

• No confiar en un solo tipo de prueba para el diagnóstico de EVW 2, 1
• No descartar EVW solo porque el TP y TTPa son normales 1
• Evitar la toma de muestras durante situaciones que elevan artificialmente los niveles de FVW 2
• No utilizar desmopresina en pacientes con EVW Tipo 2B o Tipo 3 1, 3
• No olvidar considerar el grupo sanguíneo ABO (el grupo O tiene niveles de FVW 25% más bajos) 2

La enfermedad de Von Willebrand es el trastorno hemorrágico hereditario más común, caracterizado principalmente por sangrado mucocutáneo excesivo 5. Un diagnóstico preciso y una clasificación adecuada son fundamentales para proporcionar un tratamiento efectivo y reducir la morbilidad y mortalidad asociadas con episodios hemorrágicos 4.