What is fibrinolysis and what causes should be considered in an adult patient?

Fibrinólisis: Definición, Causas y Estudio en Pacientes Adultos

La fibrinólisis es un proceso fisiológico fundamental que consiste en la disolución de coágulos de fibrina mediante la acción de la plasmina, una enzima que degrada la red de fibrina en productos de degradación.

La fibrinólisis es un mecanismo natural del organismo para disolver coágulos sanguíneos, siendo esencial para mantener el equilibrio hemostático y prevenir tanto la trombosis como el sangrado excesivo.

Mecanismo de la Fibrinólisis

• El proceso se inicia con la activación del plasminógeno a plasmina mediante activadores como:
  • Activador tisular del plasminógeno (t-PA)
  • Activador del plasminógeno tipo urocinasa (u-PA)
• La plasmina formada degrada la fibrina en productos de degradación
• El sistema es regulado por inhibidores como:
  • Inhibidor del activador del plasminógeno tipo 1 (PAI-1)
  • α2-antiplasmina
  • Inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina 1

Causas de Alteraciones Fibrinolíticas en Adultos

1. Hiperfibrinólisis (aumento de la actividad fibrinolítica)

• Deficiencias congénitas:

  • Deficiencia de α2-antiplasmina (fenotipo hemorrágico más grave) 2
  • Deficiencia de PAI-1 3
  • Trastorno plaquetario de Quebec (aumento de u-PA en plaquetas) 4

• Causas adquiridas:

  • Enfermedades hepáticas avanzadas
  • Coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Cirugía mayor (especialmente cardíaca)
  • Traumatismos graves
  • Shock hemorrágico
  • Leucemias promielocíticas
  • Cáncer de próstata metastásico

2. Hipofibrinólisis (disminución de la actividad fibrinolítica)

• Causas congénitas:

  • Deficiencia de plasminógeno 4

• Causas adquiridas:

  • Niveles elevados de PAI-1 (asociados a obesidad, diabetes)
  • Estados protrombóticos
  • Síndrome metabólico
  • Embarazo
  • Uso de anticonceptivos orales

Manifestaciones Clínicas

Hiperfibrinólisis:

• Sangrado retardado después de trauma o cirugía
• Hemorragia en áreas con alta actividad fibrinolítica:
  • Menorragia
  • Epistaxis
• Complicaciones obstétricas (abortos, partos prematuros) 3
• Sangrado de mucosas
• Equimosis fáciles

Hipofibrinólisis:

• Tendencia a la trombosis
• Eventos tromboembólicos recurrentes
• Mala cicatrización de heridas

Estudio Diagnóstico

1. Evaluación Inicial

• Historia clínica detallada:

  • Patrón de sangrado (espontáneo vs. inducido por trauma)
  • Tiempo de aparición del sangrado (inmediato vs. retardado)
  • Antecedentes familiares de trastornos hemorrágicos
  • Medicamentos que afectan la hemostasia

• Pruebas básicas de coagulación:

  • Tiempo de protrombina (TP)
  • Tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa)
  • Recuento plaquetario
  • Fibrinógeno
  • Tiempo de trombina

2. Pruebas Específicas para Fibrinólisis

• Dímero D (producto de degradación de la fibrina)
• Productos de degradación del fibrinógeno (PDF)
• Tiempo de lisis del coágulo de euglobulina
• Tromboelastografía/tromboelastometría rotacional (evalúa la formación y lisis del coágulo) 5
• Ensayos de turbidez del coágulo de fibrina 5

3. Pruebas Avanzadas (en centros especializados)

• Medición de actividad e inmunoanálisis de:

  • Plasminógeno
  • α2-antiplasmina
  • PAI-1
  • t-PA
  • u-PA 4

• Pruebas genéticas para mutaciones en:

  • Gen SERPINE1 (PAI-1)
  • Gen SERPINF2 (α2-antiplasmina)
  • Gen PLAU (u-PA) 4

Aplicaciones Terapéuticas de la Fibrinólisis

Fibrinólisis Terapéutica

La fibrinólisis puede ser inducida farmacológicamente en situaciones clínicas específicas:

1. Infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST):

   • Recomendada cuando la intervención coronaria percutánea no está disponible o el tiempo hasta ella excede los 120 minutos 6
   • Debe administrarse dentro de los 30 minutos tras la llegada al hospital 6
   • La fibrinólisis prehospitalaria muestra beneficios en mortalidad comparada con la intrahospitalaria cuando los tiempos de transporte superan los 30 minutos 6

2. Embolia pulmonar (EP):

   • Considerar en pacientes hemodinámicamente inestables con EP confirmada 6
   • Puede considerarse empíricamente cuando se sospecha EP como causa del paro cardíaco 6

Agentes Fibrinolíticos Aprobados

• Estreptoquinasa (250,000 U en bolo, seguido de 100,000 U/h durante 24 horas)
• Alteplasa (rt-PA) (100 mg infundidos durante 2 horas)
• Tenecteplasa (bolo único ajustado por peso) 6

Consideraciones Importantes

• Los trastornos fibrinolíticos están probablemente infradiagnosticados debido a la falta de conocimiento y pruebas diagnósticas precisas 5
• Una parte sustancial de los pacientes diagnosticados con "sangrado de origen desconocido" podrían tener un trastorno hiperfibrinolítico 3
• El diagnóstico oportuno es importante porque estos trastornos generalmente pueden tratarse bien con agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico 3
• Las pruebas de laboratorio convencionales suelen ser normales en estos trastornos, lo que dificulta su diagnóstico 2

La comprensión de la fibrinólisis y sus alteraciones es fundamental para el manejo adecuado de pacientes con trastornos hemorrágicos o trombóticos de causa no clara, permitiendo intervenciones terapéuticas específicas que pueden mejorar significativamente los resultados clínicos.