Protección Farmacológica Durante el Transoperatorio
La protección farmacológica durante el transoperatorio debe incluir tromboprofilaxis mecánica con compresión neumática intermitente (IPC) como primera línea, seguida por tromboprofilaxis farmacológica con heparina de bajo peso molecular (HBPM) o heparina no fraccionada (HNF) tan pronto como se logre hemostasia adecuada, según el nivel de riesgo tromboembólico del paciente. 1
Evaluación del Riesgo Tromboembólico
La selección de la protección farmacológica adecuada debe basarse en una estratificación del riesgo:
- Riesgo muy bajo (<0.5%): No requiere profilaxis específica 1
- Riesgo bajo (<1.5%): Profilaxis mecánica, preferiblemente con IPC 1
- Riesgo moderado (<3.0%): HBPM, HNF o profilaxis mecánica con IPC 1, 2
- Riesgo alto (<6.0%): HBPM o HNF más profilaxis mecánica con medias elásticas o IPC 1
- Cirugía oncológica de alto riesgo: HBPM o HNF más profilaxis mecánica y profilaxis extendida con HBPM post-alta 1
Protección Farmacológica por Tipo de Cirugía
Cirugía General y Abdomino-Pélvica
Riesgo moderado (Caprini 3-4):
Riesgo alto (Caprini ≥5):
Cirugía oncológica: Profilaxis extendida (4 semanas) con HBPM 1
Cirugía Cardíaca
Todos los pacientes: Beneficio de tromboprofilaxis mecánica con medias de compresión y/o compresión neumática intermitente durante la hospitalización 1
Profilaxis anticoagulante: Debe considerarse desde el primer día postoperatorio y diariamente después, tan pronto como se logre hemostasia satisfactoria 1
Consideración especial: Mantener la permeabilidad de los tubos torácicos sin romper el campo estéril para prevenir complicaciones por sangre retenida 1
Cirugía Torácica
Riesgo moderado:
Riesgo alto:
Craneotomía
- Debido al alto riesgo de hemorragia intracraneal, se recomienda iniciar con profilaxis mecánica con IPC hasta que disminuya el riesgo de sangrado 1
Consideraciones Especiales
Pacientes con Antiagregantes Plaquetarios o Anticoagulantes
- Los pacientes que reciben terapia antiagregante plaquetaria preoperatoria tienen mayor riesgo de sangrado perioperatorio 3
- Para cirugía electiva no cardíaca, la monoterapia con clopidogrel o aspirina puede no necesitar suspenderse 4
- Para cirugía cardíaca electiva, se recomienda suspender la aspirina 7 días antes en pacientes de bajo riesgo 4
- En cirugía urgente en pacientes con múltiples antiagregantes, considerar:
Cuando HBPM y HNF están contraindicadas
- Opciones alternativas: Fondaparinux (2.5 mg), aspirina en dosis bajas (160 mg), o profilaxis mecánica con IPC 1, 6
- El fondaparinux ha demostrado reducir significativamente el tromboembolismo venoso postoperatorio sin aumentar las complicaciones hemorrágicas en algunos procedimientos 6
Errores Comunes y Cómo Evitarlos
Error: Iniciar profilaxis farmacológica demasiado pronto después de la cirugía.
- Solución: En pacientes con alto riesgo de sangrado, comenzar con profilaxis mecánica y agregar farmacológica solo cuando el riesgo de sangrado disminuya 1
Error: No estratificar adecuadamente el riesgo tromboembólico.
- Solución: Utilizar escalas validadas como Caprini para guiar la profilaxis 2
Error: Suspender innecesariamente todos los antiagregantes antes de la cirugía.
- Solución: Evaluar riesgo-beneficio individualmente; algunos pacientes pueden continuar con aspirina durante el perioperatorio 4
Error: No extender la profilaxis en pacientes de alto riesgo.
- Solución: Considerar profilaxis extendida (4 semanas) en pacientes oncológicos sometidos a cirugía abdominal o pélvica 1
La protección farmacológica durante el transoperatorio debe ser parte de un enfoque multimodal para la conservación sanguínea, especialmente en cirugía cardíaca, donde el sangrado postoperatorio puede ser significativo 5.